Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego 
w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Dolnośląskiego 2014 – 2020

Miasto Jelenia Góra
Pl. Ratuszowy 58
58-500 Jelenia Góra 
Polska
	
tel: 075 75 46 390
fax: 075 75 46 204
www.jeleniagora.pl 
atokarczyk@jeleniagora.pl	

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego: 	IZP-Z.271.17.2017	

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH
WARUNKÓW ZAMÓWIENIA 
(SIWZ)

DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO
NA ROBOTY BUDOWLANE
	
przeprowadzanego zgodnie z postanowieniami ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych 
(tekst jednolity Dz. U. z 2015,  poz. 2164 z późn. zm.)	

„Budowa obwodnicy Maciejowej w Jeleniej Górze – budowa południowej obwodnicy miasta”
realizowana w ramach Projektu:  „Obwodnica południowa Jeleniej Góry – etap II”

Zamówienie o wartości przekraczającej kwoty określone w przepisach
wydanych na podstawie art. 11 ust. 8 ustawy pzp

Zatwierdził:  

               PREZYDENT  MIASTA
                      Jeleniej Góry
      Marcin Zawiła

                 

Jelenia Góra, dnia  02 czerwca 2017 r.

Specyfikacja niniejsza zawiera:

l.p.	Oznaczenie Tomu	Nazwa Tomu	
1	Tom I	Instrukcja dla Wykonawców (IDW).	
2	Tom II	Projekt umowy.	
3	Tom III	Opis przedmiotu zamówienia.	

	
TOM I SIWZ - INSTRUKCJA DLA WYKONAWCÓW

Spis treści: 

1. Nazwa i adres Zamawiającego.	4
2. Definicje/podstawy prawne.	4
3. Tryb udzielania zamówienia.	4
4. Opis przedmiotu zamówienia.	4
5. Zamówienia częściowe	5
6. Informacja o przewidywanych zamówieniach, o których mowa w art. 67 ust. 1 pkt 6 i 7.	5
7. Informacja o ofercie wariantowej.	5
8. Termin wykonania zamówienia:	5
9. Warunki udziału w postępowaniu, opis sposobu dokonywania oceny spełniania tych warunków oraz wymagane od Wykonawcy, którego oferta została oceniona najwyżej, środki dowodowe   celu potwierdzenia spełnienia warunków udziału w postępowaniu.	5
10. Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia	9
11. Wadium	9
12. Wymagania dotyczące zabezpieczenia należytego wykonania umowy.	9
13. Waluta w jakiej będą prowadzone rozliczenia niniejszego zamówienia publicznego.	10
14. Opis sposobu przygotowania oferty.	10
15. Miejsce, termin i sposób złożenia oferty.	13
16. Miejsce i termin otwarcia ofert.	13
17. Termin związania ofertą	13
18. Opis sposobu obliczenia ceny.	13
19. Kryteria oceny ofert.	14
20. Tryb oceny ofert.	14
21. Informacje ogólne dotyczące kwestii formalnych umowy w sprawie niniejszego zamówienia.	15
22. Środki ochrony prawnej	16
23. Osoby uprawnione do porozumiewania się z Wykonawcami i sposób porozumiewania się Zamawiającego z Wykonawcami.	17
24. Podwykonawstwo.	17
25. Wykaz załączników do niniejszej IDW.	17

1.  Nazwa i adres Zamawiającego.
Miasto Jelenia Góra, Pl. Ratuszowy 58, 58-500 Jelenia Góra, Polska

2. Definicje/podstawy prawne.
1.	Za Wykonawcę uważa się osobę fizyczną, osobę prawną albo jednostkę organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej, która ubiega się o udzielenie zamówienia publicznego, złożyła ofertę lub zawarła umowę w sprawie zamówienia publicznego.
2.	Ustawa z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 z późn zm.), na potrzeby niniejszej SIWZ zwana dalej u.p.z.p.
3.	Ustawa z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (tekst jednolity Dz. U. z 2016 r. poz. 290 z późn. zm.) na potrzeby niniejszej SIWZ zwana Prawo budowlane.
4.	Ustawa z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (tj. Dz. U. z 2016 r. poz. 1987 z późn. zm.).
5.	Rozporządzenie Ministra Rozwoju z dnia 26 lipca 2016 r. w sprawie wykazu robót budowlanych (Dz.U. z 2016 r. poz. 1125).
6.	Rozporządzenie Ministra Infrastruktury i Rozwoju z dnia 11 września 2014 r. w sprawie samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie  (Dz. U. z 2014 r. poz. 1278).
3. 	Tryb udzielania zamówienia.
Przetarg nieograniczony.

4. 	Opis przedmiotu zamówienia.
4.1 	Przedmiotem zamówienia są roboty budowlane, mające na celu realizację zadania pn.: „Budowa obwodnicy Maciejowej w Jeleniej Górze – budowa południowej obwodnicy miasta”, realizowanego w ramach Projektu: „Obwodnica południowa Jeleniej Góry – etap II”.

Projekt nr RPDS.05.01.03-02-0001/16 w ramach Osi Priorytetowej nr 5 „Transport”
Działania nr 5.1 „Drogowa dostępność transportowa”
Poddziałania nr 5.1.3 „Drogowa dostępność transportowa – ZIT AJ”
Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Dolnośląskiego 2014-2020

Inwestycja obejmuje:
- budowę jezdni obwodnicy o klasie GP, przekroju 2+1 i długości 5,295 km,
- przebudowę/rozbudowę ulic Wrocławskiej (1) i (2), Dzierżonia i Trzcińskiej,
- przebudowę skrzyżowań z drogami publicznymi,
- budowę przejazdu gospodarczego w ciągu drogi przeciwpożarowej,
- budowę przejść dla płazów oraz zwierząt małych i średnich,
- budowę dróg gospodarczych wraz z mijankami i placami do zawracania,
- budowę i przebudowę zjazdów na drogi wewnętrzne, 
- budowę ciągu pieszo-rowerowego,
- budowę chodników,
- budowę poboczy umocnionych i gruntowych,
- budowę ekranów akustycznych,
- budowę murów oporowych,
- budowę obiektów mostowych,
- budowę przepustów pod drogami i zjazdami,
- budowę miejsc postojowych do obsługi urządzeń podczyszczających,
- budowę i przebudowę przydrożnych rowów drogowych,
- przebudowę układu rowów melioracyjnych oraz drenarskich,
- budowę skarp z obsianiem trawą i/lub umocnieniem geokratą,
- przebudowę kolidujących urządzeń infrastruktury technicznej,
- zabezpieczenie kolidujących urządzeń infrastruktury technicznej,
- budowę kanalizacji deszczowej,
- budowę sieci drenarskiej,
- budowę oświetlenia drogowego,
- budowę elementów bezpieczeństwa ruchu,
- przebudowę ogrodzenia,
- wycinkę drzew i krzewów na terenach leśnych,
- wycinkę drzew i krzewów,
- nasadzenia kompensacyjne,
- roboty rozbiórkowe.
Budowa obwodnicy swoim zakresem obejmuje włączenie się do drogi krajowej nr 3 relacji Bolków – Jelenia Góra w pobliżu istniejącego węzła „Grabary” oraz jednego ze zjazdów na drogę leśną. Trasa obwodnicy przebiega w terenie pagórkowatym, w znacznej części po terenach niezabudowanych, m.in. po obszarach znajdujących się w użytkowaniu rolniczym, terenach łąkowych oraz leśnych. Zabudowania mieszkaniowe znajdują się jedynie w pobliżu węzła „Grabary”.

Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia zawarty jest w Tomie III Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia.

4.2. Przedmiot zamówienia opisany jest następującymi kodami ze Wspólnego Słownika Zamówień  CPV: 
Główny przedmiot:
45000000-7 	Roboty budowlane
Dodatkowe przedmioty: 
45233120-6 	Roboty w zakresie budowy dróg
45231000-5 	Roboty budowlane w zakresie budowy rurociągów, ciągów komunikacyjnych i linii energetycznych
45221111-3   Roboty budowlane w zakresie mostów drogowych

5. 	Zamówienia częściowe
		Zamawiający nie dopuszcza składania ofert częściowych:
6. 	Informacja o przewidywanych zamówieniach, o których mowa w art. 67 ust. 1 pkt 6 i 7.
Zamawiający przewiduje możliwość udzielenia dotychczasowemu Wykonawcy zamówień, o których mowa w art. 67 ust. 1 pkt 6 u.p.z.p., polegających na powtórzeniu podobnych robót budowlanych,
7. 	Informacja o ofercie wariantowej.
	Zamawiający nie dopuszcza składania ofert wariantowych.

8. 	Termin wykonania zamówienia:
Zakończenie zadania [data podpisania Protokołu końcowego odbioru robót]:  do dnia 31.05.2019 r.

9.		Warunki udziału w postępowaniu, opis sposobu dokonywania oceny spełniania tych warunków oraz wymagane od Wykonawcy, którego oferta została oceniona najwyżej, środki dowodowe 
celu potwierdzenia spełnienia warunków udziału w postępowaniu.
O udzielenie zamówienia mogą ubiegać się wykonawcy, którzy:
- nie podlegają wykluczeniu;
- spełniają warunki udziału w postępowaniu.

9.1.	Warunki udziału w postępowaniu, opis sposobu dokonywania oceny spełniania tych warunków. 
Wykonawcy ubiegający się o zamówienie publiczne muszą spełniać niżej wymienione warunki udziału w postępowaniu dotyczące:
9.1.1.	kompetencji lub uprawnień do prowadzenia określonej działalności zawodowej, o ile wynika to 
z odrębnych przepisów;
Zamawiający nie stawia konkretnego warunku w tym zakresie. 
Ocena spełnienia powyższego warunku dokonana będzie na podstawie ogólnego oświadczenia 
o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu zawartego w treści oświadczenia Wykonawcy, 
o którym mowa w pkt. 9.2 Tomu I SIWZ.
9.1.2.	sytuacji ekonomicznej lub finansowej;
Wykonawca musi wykazać, że:
1)	posiada środki finansowe lub zdolność kredytową w wysokości minimum 12.000.000,00 PLN w okresie nie wcześniejszym niż 1 miesiąc przed upływem terminu składania ofert;
2)	jest ubezpieczony od odpowiedzialności cywilnej w zakresie prowadzonej działalności związanej z przedmiotem zamówienia na sumę gwarancyjną nie mniejszą niż 10.000.000,00 PLN, na jedno i wszystkie zdarzenia. 
9.1.3.	zdolności technicznej lub zawodowej;
1) 	Wykonawca musi dysponować osobami, zdolnymi do wykonania zamówienia, w szczególności:
a)	Kierownikiem budowy - osobą, posiadającą uprawnienia do sprawowania samodzielnych funkcji w budownictwie wydane na podstawie rozporządzenia Ministra Infrastruktury i Rozwoju z dnia 11 września 2014 r. w sprawie samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie (Dz.U.2014.1278) lub odpowiadające im równoważne uprawnienia budowlane, które zostały wydane na podstawie wcześniej obowiązujących przepisów oraz jest uprawniona do kierowania robotami budowlanymi w specjalności drogowej bez ograniczeń. 
Wymaga się, aby przedstawiona osoba posiadała doświadczenie zawodowe na stanowisku kierownika budowy przy realizacji co najmniej jednej (1) roboty budowlanej polegającej na budowie lub przebudowie drogi klasy nie niższej niż klasa GP o długości minimum 3 km.
b)	Kierownikiem robót mostowych – osobą posiadającą uprawnienia  budowlane w specjalności mostowej lub konstrukcyjno budowlanej, wydane na podstawie rozporządzenia Ministra Infrastruktury i Rozwoju z dnia 11 września 2014 r. w sprawie samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie (Dz.U.2014.1278) lub odpowiadające im równoważne uprawnienia budowlane, które zostały wydane na podstawie wcześniej obowiązujących przepisów oraz jest uprawniona do kierowania robotami budowlanymi w specjalności mostowej lub konstrukcyjno budowlanej bez ograniczeń.
Wymaga się, aby przedstawiona osoba posiadała doświadczenie zawodowe na stanowisku kierownika robót przy realizacji co najmniej jednej (1) roboty budowlanej polegającej na budowie lub przebudowie  mostu o rozpiętości przęsła minimum 20 m.
c)	Kierownikiem robót elektrycznych - osobą posiadającą uprawnienia do sprawowania samodzielnych funkcji w budownictwie wydane na podstawie rozporządzenia Ministra Infrastruktury i Rozwoju z dnia 11 września 2014 r. w sprawie samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie (Dz.U.2014.1278) lub odpowiadające im równoważne uprawnienia budowlane, które zostały wydane na podstawie wcześniej obowiązujących przepisów oraz jest uprawniona do kierowania robotami budowlanymi w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych bez ograniczeń.
Wymaga się, aby przedstawiona osoba posiadała doświadczenie zawodowe na stanowisku kierownika robót przy realizacji co najmniej jednej (1) roboty budowlanej polegającej na przebudowie lub budowie linii elektroenergetycznych niskiego, średniego i wysokiego napięcia oraz oświetlenia drogowego. 
d)	Kierownikiem robót sanitarnych – osobą posiadającą uprawnienia do sprawowania samodzielnych funkcji w budownictwie wydane na podstawie rozporządzenia Ministra Infrastruktury i Rozwoju z dnia 11 września 2014 r. w sprawie samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie (Dz.U.2014.1278) lub odpowiadające im równoważne uprawnienia budowlane, które zostały wydane na podstawie wcześniej obowiązujących przepisów oraz jest uprawniona do kierowania robotami budowlanymi w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń cieplnych, wentylacyjnych, gazowych, wodociągowych i kanalizacyjnych bez ograniczeń.
Wymaga się, aby przedstawiona osoba posiadała doświadczenie zawodowe na stanowisku kierownika robót przy realizacji co najmniej jednej (1) roboty budowlanej polegającej na budowie lub przebudowie kanalizacji deszczowej lub sanitarnej długości nie mniejszej niż 200 m. 
e)	Kierownikiem robót telekomunikacyjnych – osobą posiadającą uprawnienia do sprawowania samodzielnych funkcji w budownictwie wydane na podstawie rozporządzenia Ministra Infrastruktury i Rozwoju z dnia 11 września 2014 r. w sprawie samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie (Dz.U.2014.1278 z późn. zm.) lub odpowiadające im równoważne uprawnienia budowlane, które zostały wydane na podstawie wcześniej obowiązujących przepisów oraz jest uprawniona do kierowania robotami budowlanymi w specjalności telekomunikacyjnej bez ograniczeń.

Uwaga:
1. Zamawiający, określając wymogi dla każdej osoby w zakresie posiadanych uprawnień budowlanych, dopuszcza odpowiadające im uprawnienia wydane obywatelom państw Europejskiego Obszaru Gospodarczego oraz Konfederacji Szwajcarskiej, z zastrzeżeniem art. 12a oraz innych przepisów ustawy Prawo budowlane (tj. Dz.U.2016.290 z późn. zm.) oraz Ustawy z dnia 22.12.2015 r. o zasadach uznawania kwalifikacji zawodowych nabytych w państwach członkowskich Unii Europejskiej (Dz.U.2016.65).
2. Zamawiający może na każdym etapie postępowania uznać, że Wykonawca nie posiada wymaganych zdolności, jeżeli zaangażowanie zasobów technicznych lub zawodowych Wykonawcy w inne przedsięwzięcie zawodowe Wykonawcy może mieć negatywny wpływ na realizacje zamówienia.

2)	Wykonawca musi wykazać, że w okresie ostatnich 5 lat (a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy, to w tym okresie) wykonał zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończył co najmniej jedno (1) zamówienie obejmujące swoim zakresem  budowę drogi o klasie nie niższej niż GP i o długości nie mniejszej niż 2 km wraz z budową lub przebudową obiektu mostowego o rozpiętości przęsła minimum 20 m, budową lub przebudową kanalizacji deszczowej oraz budową lub przebudową oświetlenia drogowego.

9.2.	Na podstawie art. 25a ust. 1 u.p.z.p. w celu wstępnego wykazania braku podstaw do wykluczenia 
z postępowania o udzielenie zamówienia w okolicznościach, o których mowa w art. 24 ust. 1 i ust. 5 pkt 1) u.p.z.p. oraz spełniania warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1b u.p.z.p. wraz z ofertą Wykonawca złoży oświadczenie w formie jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia JEDZ (ESPD), którego wzór określa rozporządzenie wykonawcze Komisji (UE) 2016/7 z dnia 5 stycznia 2016 r. (Dz. Urz. UE nr L 3 z 6.1.2016, str. 16). 

Dokument JEDZ (w wersji Word), przygotowany wstępnie przez Zamawiającego, stanowi załącznik nr 2 do Tomu I SIWZ. Informacje dotyczące sposobu przygotowania i zakresu wypełnienia JEDZ Zamawiający zamieścił w pkt 14.4 Tomu I SIWZ.

9.3.	Wykonawca może w celu potwierdzenia spełniania warunków udziału w postępowaniu (...), polegać na zdolnościach technicznych lub zawodowych lub sytuacji finansowej lub ekonomicznej innych podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nim stosunków prawnych. 
1) 	W sytuacji określonej w pkt 9.3. Wykonawca zobowiązany jest udowodnić Zamawiającemu, 
że realizując zamówienie, będzie dysponował niezbędnymi zasobami tych podmiotów, 
w szczególności przedstawiając zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na potrzeby realizacji zamówienia.
2) 	W przypadku gdy Wykonawca, powołuje się na zasoby innych podmiotów, w celu wykazania wobec nich: 
a) 	braku podstaw do wykluczenia, o których mowa w art. 24 ust. 1 oraz ust. 5  pkt 1) u.p.z.p 
b) 	spełniania warunków, o których mowa w art. 22 ust. 1b u.p.z.p.
zobowiązany jest złożyć jednolite europejskie dokumenty zamówienia (JEDZ) dotyczące tych podmiotów w zakresie w jakim powołuje się na ich zasoby. (patrz pkt 14.4)

9.4. 	Zamawiający po otwarciu ofert dokona ich oceny a następnie zbada czy wykonawca, którego oferta została oceniona jako najkorzystniejsza, nie podlega wykluczeniu oraz spełnia warunki udziału w postępowaniu.
9.5. 	Zamawiający może wykluczyć wykonawcę na każdym etapie postępowania.
9.5.1.	Zamawiający wykluczy z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego wykonawcę jeśli zachodzą okoliczności określone w art. 24 ust 1 oraz w art. 24 ust. 5 pkt 1) u.p.z.p.

Przesłanki wykluczenia  wykonawcy określone w art. 24 ust. 5 pkt 1) u.p.z.p.
Z postępowania o udzielenie zamówienia zamawiający może wykluczyć wykonawcę:
1)	w stosunku do którego otwarto likwidację, w zatwierdzonym przez sąd układzie w postępowaniu restrukturyzacyjnym jest przewidziane zaspokojenie wierzycieli przez likwidację jego majątku lub sąd zarządził likwidację jego majątku w trybie art. 332 ust. 1 ustawy z dnia 15 maja 2015 r. – Prawo restrukturyzacyjne (t.j. Dz.U. 2016.1574 z późn.zm.) lub którego upadłość ogłoszono, z wyjątkiem wykonawcy, który po ogłoszeniu upadłości zawarł układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego, chyba że sąd zarządził likwidację jego majątku w trybie art. 366 ust. 1 ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. – Prawo upadłościowe (t.j. Dz.U. 2016.2171 z późn.zm.).

9.5.2.	Wykonawca zobowiązany jest do złożenia w ciągu 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 oświadczenia o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U. 2017.229) – zgodnie z załącznikiem nr 5.
9.6.	Wykaz oświadczeń i dokumentów (środki dowodowe) jakich Zamawiający będzie żądał od wykonawcy, którego oferta została najwyżej oceniona, w celu potwierdzenia spełnienia warunków udziału w postępowaniu.

1. 	Zamawiający przed udzieleniem zamówienia, w celu potwierdzenia spełnienia warunków udziału w postępowaniu, wezwie Wykonawcę, którego oferta została najwyżej oceniona, do złożenia w terminie 10 dni, aktualnych na dzień złożenia, następujących dokumentów odpowiednio w zakresie:
1)	kompetencji lub uprawnień do prowadzenia określonej działalności zawodowej, o ile wynika to z odrębnych przepisów:
Z uwagi na brak postawionego warunku Zamawiający odstępuje od żądania dowodów w przedmiotowym zakresie.
2) 	sytuacji ekonomicznej lub finansowej:	
a)	informacji banku lub spółdzielczej kasy oszczędnościowo-kredytowej, potwierdzającej wymaganą wysokość posiadanych środków finansowych lub zdolność kredytową Wykonawcy, wystawionej nie wcześniej niż 1 miesiąc przed upływem terminu składania ofert;
b)	dokumentów potwierdzających, że wykonawca jest ubezpieczony od odpowiedzialności cywilnej w zakresie prowadzonej działalności związanej z przedmiotem zamówienia na sumę gwarancyjną nie mniejszą niż 10.000.000,00 PLN, na jedno i wszystkie zdarzenia. 

3)	zdolności technicznej lub zawodowej :
a) 	wykazu osób, skierowanych przez wykonawcę do realizacji zamówienia publicznego, w szczególności odpowiedzialnych za świadczenie usług, kontrolę jakości lub kierowanie robotami budowlanymi, wraz z informacjami na temat ich kwalifikacji zawodowych, uprawnień, doświadczenia i wykształcenia niezbędnych do wykonania zamówienia publicznego, a także zakresu wykonywanych przez nie czynności oraz informacją o podstawie do dysponowania tymi osobami - zgodnie z treścią załącznika nr 3 do Tomu I SIWZ,
b)	wykazu robót budowlanych wykonanych nie wcześniej niż w okresie ostatnich 5 lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, wraz z podaniem ich rodzaju, wartości, daty, miejsca wykonania i podmiotów, na rzecz których roboty te zostały wykonane, z załączeniem dowodów określających czy te roboty budowlane zostały wykonane należycie, w szczególności informacji o tym czy roboty zostały wykonane zgodnie z przepisami prawa budowlanego i prawidłowo ukończone - zgodnie z treścią załącznika nr 4 do Tomu I SIWZ, 
Dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego roboty budowlane były wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów - inne dokumenty.
4) wykazania braku podstaw do wykluczenia z postępowania, o których mowa w art. 24 ust. 1 oraz w art. 24 ust 5 u.p.z.p.:
a)	informacji z Krajowego Rejestru Karnego w zakresie określonym w art. 24 ust. 1 pkt 13, 14 i 21 ustawy oraz, odnośnie skazania za wykroczenie na karę aresztu, w zakresie określonym przez zamawiającego na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 5 i 6 ustawy, wystawionej nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert albo wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu;
b)	zaświadczenia właściwego naczelnika urzędu skarbowego potwierdzającego, że wykonawca nie zalega z opłacaniem podatków, wystawionego nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert albo wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, lub innego dokumentu potwierdzającego, że wykonawca zawarł porozumienie z właściwym organem podatkowym w sprawie spłat tych należności wraz z ewentualnymi odsetkami lub grzywnami, w szczególności uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu;
c)	zaświadczenia właściwej terenowej jednostki organizacyjnej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego albo innego dokumentu potwierdzającego, że wykonawca nie zalega z opłacaniem składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, wystawionego nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert albo wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, lub innego dokumentu potwierdzającego, że wykonawca zawarł porozumienie z właściwym organem w sprawie spłat tych należności wraz z ewentualnymi odsetkami lub grzywnami, w szczególności uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu;
d)	odpisu z właściwego rejestru lub z centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub ewidencji, w celu potwierdzenia braku podstaw wykluczenia na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy;
e)	oświadczenia wykonawcy o braku wydania wobec niego prawomocnego wyroku sądu lub ostatecznej decyzji administracyjnej o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne albo –  w przypadku wydania takiego wyroku lub decyzji – dokumentów potwierdzających dokonanie płatności tych należności wraz z ewentualnymi odsetkami lub grzywnami lub zawarcie wiążącego porozumienia w sprawie spłat tych należności - zgodnie z załącznikiem nr 6; 
f)	oświadczenia wykonawcy o braku orzeczenia wobec niego tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienia publiczne - zgodnie z załącznikiem nr 7; 
g)	oświadczenia wykonawcy o niezaleganiu z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz.U.2016.716) - zgodnie z załącznikiem nr 8.

Jeżeli wykonawca ma siedzibę lub miejsce zamieszkania poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej zamiast dokumentu, o którym mowa w pkt 9.6. ppkt 1.4).d), składa dokument lub dokumenty wystawione w kraju, w którym wykonawca ma siedzibę lub miejsce zamieszkania, potwierdzające, że nie otwarto jego likwidacji ani nie ogłoszono jego upadłości wystawione nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert. 
Jeżeli w kraju, w którym wykonawca ma siedzibę lub miejsce zamieszkania lub miejsce  zamieszkania ma osoba, której dokument dotyczy, nie wydaje się dokumentów, o których mowa w z § 7 ust. 1 Rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 26 lipca 2016 r. w sprawie rodzajów dokumentów, jakich może żądać zamawiający od wykonawcy w postępowaniu o udzielenie zamówienia (Dz.U.2016.1126), zastępuje się je dokumentem zawierającym odpowiednio: 
- oświadczenie wykonawcy, ze wskazaniem osoby albo osób uprawnionych do jego reprezentacji, 
lub 
-  oświadczenie osoby, której dokument miał dotyczyć, 
złożone przed notariuszem lub przed organem sądowym, administracyjnym albo organem samorządu zawodowego lub gospodarczego właściwym ze względu na siedzibę lub miejsce zamieszkania wykonawcy lub miejsce zamieszkania tej osoby,  wystawione nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert.
2.	Zamawiający żąda od wykonawcy, który polega na zdolnościach lub sytuacji innych podmiotów na zasadach określonych w art. 22a ustawy, przedstawienia w odniesieniu do tych podmiotów dokumentów wymienionych w pkt  9.6. ppkt 1.4) w zakresie wymaganym od wykonawcy.
OCENA SPEŁNIENIA KAŻDEGO Z WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU OKREŚLONYCH W PKT. 9 BĘDZIE DOKONANA NA PODSTAWIE DOKUMENTÓW WEDŁUG FORMUŁY: „SPEŁNIA - NIE SPEŁNIA”.
10.	Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia
1.	Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia ustanawiają Pełnomocnika do reprezentowania ich w niniejszym postępowaniu albo reprezentowania ich w postępowaniu i zawarcia umowy w sprawie zamówienia publicznego. Zaleca się, aby Pełnomocnikiem był jeden z Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia.
2.	Wszelka korespondencja prowadzona będzie wyłącznie z Pełnomocnikiem. 
3.	W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia jednolity europejski dokument zamówienia (JEDZ) składa każdy z Wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie w zakresie, w którym każdy z Wykonawców wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu oraz brak podstaw wykluczenia. Powyższe dotyczy również wspólników spółki cywilnej.
11.	Wadium
1.	Informacje ogólne:
Wykonawca zobowiązany jest wnieść wadium w wysokości 1.200.000,00 PLN (słownie zł: jeden milion dwieście tysięcy 00/100). 
2.	Wadium może być wniesione w jednej lub kilku z następujących form:
- 	pieniądzu;
-	poręczeniach bankowych lub poręczeniach spółdzielczej kasy oszczędnościowo-kredytowej, 
z tym że poręczenie kasy jest zawsze poręczeniem pieniężnym;
- 	gwarancjach bankowych;
- 	gwarancjach ubezpieczeniowych;
- 	poręczeniach udzielanych przez podmioty, o których mowa w art. 6b ust. 5 pkt 2 ustawy 
z dnia 9 listopada 2000 r. o utworzeniu Polskiej Agencji Rozwoju Przedsiębiorczości 
(Dz. U. 2016.359 z późn. zm.).
3.	Miejsce i sposób wniesienia wadium:
Wadium wnoszone w pieniądzu (PLN) należy wpłacić przelewem na następujący rachunek Zamawiającego: Bank Millennium S.A. nr konta 97 1160 2202 0000 0000 6011 5681.
Wadium  uważa się wniesione w momencie wpływu wymaganej kwoty na rachunek bankowy  Zamawiającego.  
Wadium wnoszone w innych, przewidzianych ustawą formach należy złożyć w kasie Urzędu Miasta Jelenia Góra, 58-500 Jelenia Góra, ul. Sudecka 29.
4.	Wadium wnosi się przed upływem terminu składania ofert. 
	Kopię dokumentu potwierdzającego wniesienie wadium, tj. kopię polecenia przelewu bankowego lub kopię dokumentu złożonego w kasie z potwierdzeniem przyjęcia przez kasjera należy dołączyć do oferty.
Zamawiający dopuszcza, w przypadku wysłania oferty za pośrednictwem poczty/przesyłki kurierskiej, aby oryginał wadium (gwarancja, poręczenie) umieścić w odrębnej kopercie z dopiskiem „wadium”.
Wówczas Przewodniczący Komisji Przetargowej sam złoży przesłane wadium w kasie Urzędu Miasta Jelenia Góra.
5.	Wadium będzie zwrócone w terminie i na warunkach wskazanych w art. 46 u.p.z.p.
12.	Wymagania dotyczące zabezpieczenia należytego wykonania umowy.
1.	Informacje ogólne.
Zabezpieczenie służy pokryciu roszczeń z tytułu niewykonania lub nienależytego wykonania umowy.
2.	Wysokość zabezpieczenia należytego wykonania umowy:
a)	Zamawiający ustala zabezpieczenie należytego wykonania umowy zawartej w wyniku postępowania o udzielenie niniejszego zamówienia, w wysokości 10 % ceny całkowitej podanej w ofercie. 
b)	Wybrany Wykonawca zobowiązany jest wnieść 100 % zabezpieczenia należytego wykonania umowy, najpóźniej w dniu zawarcia umowy, przed jej podpisaniem.
3.	Forma zabezpieczenia należytego wykonania umowy.
Zabezpieczenie należytego wykonania umowy może być wniesione według wyboru Wykonawcy w jednej lub w kilku następujących formach:
- 	pieniądzu;
- 	poręczeniach bankowych lub poręczeniach spółdzielczej kasy oszczędnościowo-kredytowej, z tym że poręczenie kasy jest zawsze poręczeniem pieniężnym; 
- 	gwarancjach bankowych;
- 	gwarancjach ubezpieczeniowych;
- 	poręczeniach udzielanych przez podmioty, o których mowa w art. 6b ust. 5 pkt 2 ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o utworzeniu Polskiej Agencji Rozwoju Przedsiębiorczości (Dz. U. 2016.359 z późn. zm.).
4. 	Zabezpieczenie należytego wykonania umowy wnoszone w innej formie niż pieniądz (gwarancja, poręczenie) powinno spełniać następujące wymagania: winno być bezwarunkowe, nieodwołalne i płatne na pierwsze żądanie, musi być wykonalne na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.
5.  	Zamawiajacy, w terminie trzech dni roboczych od otrzymania dokumentu zabezpieczajacego należyte wykonanie umowy (gwarancja, poręczenie), ma prawo zgłosić zastrzeżenia do jego treści lub potwierdzić przyjęcie dokumentu bez zastrzeżeń. Wykonawca  winien wnieść dokument w terminie umożliwiajacym Zamawiajacemu wykonanie tego prawa. Nie zgłoszenie przez Zamawiającego zastrzeżeń w terminie trzech dni roboczych od otrzymania dokumentu uważane będzie za przyjęcie dokumentu bez zastrzeżeń.
6.	Zabezpieczenie wnoszone w pieniądzu (PLN) Wykonawca wpłaci przelewem na następujący rachunek bankowy Zamawiającego w Banku Millennium S.A.  97 1160 2202 0000 0000 6011 5681. 
7.	Jeżeli zabezpieczenie wniesiono w pieniądzu, Zamawiający przechowuje je na oprocentowanym rachunku bankowym. Zamawiający zwraca zabezpieczenie wniesione w pieniądzu z odsetkami wynikającymi z umowy rachunku bankowego, na którym było ono przechowywane, pomniejszone o koszt prowadzenia tego rachunku oraz prowizji bankowej za przelew pieniędzy na rachunek bankowy Wykonawcy. 
8.	Jeżeli Wykonawca, którego oferta została wybrana nie wniesie zabezpieczenia należytego wykonania umowy, Zamawiający może wybrać najkorzystniejszą ofertę spośród pozostałych ofert stosownie do treści art. 94 ust. 3 u.p.z.p.
9.	Do zmiany formy zabezpieczenia umowy w trakcie realizacji umowy stosuje się art. 149 u.p.z.p.
10.	Jeżeli okres na jaki ma zostać wniesione zabezpieczenie przekracza 5 lat, zabezpieczenie w pieniądzu wnosi się na cały ten okres, a zabezpieczenie w innej formie wnosi się na okres nie krótszy niż 5 lat, z jednoczesnym zobowiązaniem się wykonawcy do przedłużenia zabezpieczenia lub wniesienia nowego zabezpieczenia na kolejne okresy.
11.	W przypadku nieprzedłużenia lub niewniesienia nowego zabezpieczenia najpóźniej na 30 dni przed upływem terminu ważności dotychczasowego zabezpieczenia wniesionego w innej formie niż w pieniądzu, zamawiający zmienia formę na zabezpieczenie w pieniądzu, poprzez wypłatę kwoty z dotychczasowego zabezpieczenia.
12.	Wypłata, o której mowa w pkt 11, następuje nie później niż w ostatnim dniu ważności dotychczasowego zabezpieczenia.
13.	Zwrot zabezpieczenia należytego wykonania umowy.
a) 	Zamawiający zwróci 70 % zabezpieczenia w ciągu 30 (trzydziestu) dni od dnia zakończenia zadania tj. podpisania przez strony końcowego protokołu odbioru robót budowlanych i uznania ich za należycie wykonane.
b) 	Zamawiający pozostawi na zabezpieczenie roszczeń z tytułu rękojmi za wady kwotę wynoszącą 30 % wysokości zabezpieczenia.
c) 	Kwota, o której mowa w powyżej zwracana jest, nie później niż w ciągu 15 dni po upływie okresu rękojmi za wady na roboty budowlane. Okres rękojmi za wady jest równy okresowi gwarancji jakości udzielonej przez Wykonawcę. 

13.	Waluta w jakiej będą prowadzone rozliczenia niniejszego zamówienia publicznego.
Wszelkie rozliczenia związane z realizacją zamówienia publicznego, którego dotyczy niniejsza SIWZ dokonywane będą w PLN. 
14. Opis sposobu przygotowania oferty.
1.	Wymagania podstawowe.
a)	Wykonawca może złożyć jedną ofertę.
b)	Oferta musi być podpisana przez osoby upoważnione do reprezentowania Wykonawcy (Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia). Oznacza to, iż jeżeli z dokumentu(ów) określającego(ych) status prawny Wykonawcy lub pełnomocnictwa (pełnomocnictw) wynika, iż do reprezentowania Wykonawcy upoważnionych jest łącznie kilka osób, dokumenty wchodzące w skład oferty muszą być podpisane przez wszystkie te osoby.
c)	Upoważnienie osób podpisujących ofertę do jej podpisania musi bezpośrednio wynikać z dokumentów dołączonych do oferty. Oznacza to, że jeżeli upoważnienie takie nie wynika wprost z dokumentu stwierdzającego status prawny Wykonawcy, to do oferty należy dołączyć pełnomocnictwo wystawione przez osoby do tego upoważnione (z uwzględnieniem postanowień zawartych w pkt 14 ppkt 4.3. lit. b) Tomu I SIWZ).  
d)	Wzory dokumentów dołączonych do Tomu I SIWZ mogą zostać wypełnione przez Wykonawcę i dołączone do oferty bądź też przygotowane przez Wykonawcę w formie zgodnej z  Tomem I SIWZ.
e)	Zamawiający nie dopuszcza składania ofert w postaci katalogów elektronicznych ani ich dołączania do oferty.
f)	Wykonawca ponosi wszelkie koszty związane z przygotowaniem i złożeniem oferty. W przypadku unieważnienia postępowania o udzielenie zamówienia z przyczyn leżących po stronie Zamawiającego, Wykonawcom, którzy złożyli oferty niepodlegające odrzuceniu, przysługuje roszczenie o zwrot uzasadnionych kosztów uczestnictwa w postępowaniu, w szczególności kosztów przygotowania oferty.
2.	Forma oferty:
a)		Oferta musi być sporządzona w języku polskim, w formie pisemnej. Dokumenty sporządzone w języku obcym składane są wraz z tłumaczeniem na język polski, poświadczonym przez Wykonawcę.
b)	Całość oferty powinna być złożona w formie uniemożliwiającej jej przypadkowe zdekompletowanie. 
c)	Wszystkie zapisane strony oferty powinny być ponumerowane. Strony te powinny być parafowane przez osobę (lub osoby jeżeli do reprezentowania Wykonawcy upoważnione są dwie lub więcej osób) podpisującą (podpisujące) ofertę zgodnie z treścią dokumentu określającego status prawny Wykonawcy lub treścią załączonego do oferty pełnomocnictwa. Strony zawierające informacje nie wymagane przez Zamawiającego (np.: prospekty reklamowe o firmie, jej działalności, itp.) nie muszą być numerowane i parafowane.
d)	Wszelkie miejsca w ofercie, w których Wykonawca naniósł poprawki lub zmiany do wpisywanej przez siebie treści (czyli wyłącznie w miejscach, w których jest to dopuszczone przez Zamawiającego) muszą być parafowane przez osobę (osoby) podpisującą (podpisujące) ofertę.
e)	Dokumenty wchodzące w skład oferty mogą być składane w formie oryginałów lub poświadczonych przez Wykonawcę za zgodność z oryginałem kopii. Oświadczenia sporządzane na podstawie wzorów stanowiących załączniki do Tomu I SIWZ należy złożyć w formie oryginału. Zgodność z oryginałem wszystkich zapisanych stron kopii dokumentów wchodzących w skład oferty musi być potwierdzona przez osobę (lub osoby jeżeli do reprezentowania Wykonawcy upoważnione są dwie lub więcej osób) podpisującą (podpisujące) ofertę zgodnie z treścią dokumentu określającego status prawny Wykonawcy lub treścią załączonego do oferty pełnomocnictwa.
3.	Zawartość oferty:

Kompletna oferta musi zawierać:
1)	Formularz Oferty, sporządzony na podstawie wzoru stanowiącego Załącznik nr 1 
do Tomu I SIWZ  – załącznik nr 1 do oferty;   
2)	Oświadczenie Wykonawcy o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu
oraz braku podstaw do wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia
składane w formie jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia (JEDZ) zgodne z treścią  Załącznika nr 2 do Tomu I SIWZ;
3)	W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia, dokument ustanawiający Pełnomocnika do reprezentowania ich w postępowaniu 
o  udzielenie zamówienia albo reprezentowania w postępowaniu i zawarcia umowy 
w sprawie niniejszego zamówienia publicznego;
4)	Dokument potwierdzający wniesienie wadium należy dołączyć do oferty lub dostarczyć Przewodniczącemu Komisji Przetargowej najpóźniej przed sesją otwarcia ofert – zgodnie z wymogiem określonym w pkt. 11 Tomu I SIWZ;
5)	Stosowne Pełnomocnictwo(a) – w przypadku, gdy upoważnienie do podpisania oferty 
nie wynika wprost z dokumentu stwierdzającego status prawny (z uwzględnieniem postanowień zawartych w pkt 4.3. ppkt b) Tomu I SIWZ);
6)	Stosowne zobowiązanie podmiotu, o którym mowa w pkt. 9.3. ppkt 1) Tomu I SIWZ 
(jeżeli dotyczy).
Pożądane: Spis treści z wyszczególnieniem ilości stron wchodzących w skład oferty.

4.	Informacje dotyczące wypełniania jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia JEDZ (ESPD):  
   4.1.	Zamawiajacy zaleca, aby Wykonawca sporządził dokument JEDZ wykorzystując elektroniczne narzędzie do wypełniania JEDZ/ESPD (eESPD) pod adresem:
	https://ec.europa.eu/growth/tools-databases/espd/filter?lang=pl  ,
a następnie wydrukował, podpisał i złożył w formie pisemnej wraz z pozostałą częścią oferty.
Zamawiający dopuszcza możliwość sporządzenia dokumentu JEDZ, poprzez wypełnienie formularza stanowiącego załącznik nr 2 do Tomu I SIWZ. Załącznik ten w takim przypadku należy wypełnić komputerowo.
4.2.	Zamawiający zamieszcza poniżej podstawowe informacje dotyczące wypełniania dokumentu JEDZ. Szczegółowe wyjaśnienia i uwagi dotyczące wypełniania tego formularza zawarte są w instrukcji zamieszczonej na stronie Urzędu Zamówień Publicznych: „INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA Jednolity Europejski Dokument Zamówienia JEDZ (European Single Procurement Document ESPD)” .
Link do strony, na której znajduje się ww. instrukcja:
https://www.uzp.gov.pl/__data/assets/pdf_file/0015/32415/Jednolity-Europejski-Dokument-Zamowienia-instrukcja.pdf 
Zamawiający zaleca skorzystanie z ww. instrukcji, co umożliwi prawidłowe wypełnienie dokumentu, z uwzględnieniem poniższych informacji.
4.3.  Część II dokumentu JEDZ  - Informacje dotyczące Wykonawcy: 
	a)  Sekcja A: INFORMACJE NA TEMAT WYKONAWCY
•	Zamawiający w niniejszym postępowaniu nie skorzystał z możliwości wynikającej z art. 22 ust. 2  u.p.z.p. 
•	Zgodnie z pkt 10.3 Tomu I SIWZ,  w przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia jednolity europejski dokument zamówienia (JEDZ) składa każdy z Wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie w zakresie, w którym każdy z Wykonawców wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu oraz brak podstaw wykluczenia. Powyższe dotyczy również wspólników spółki cywilnej.
•	Zamówienie nie jest udzielane z podziałem na części.
b)  Sekcja B: INFORMACJE NA TEMAT PRZEDSTAWICIELI WYKONAWCY
•	W przypadku szczegółowego określenia w tej rubryce zakresu udzielonego pełnomocnictwa i złożenia w tym zakresie oświadczenia woli w treści JEDZ, a także prawidłowego (zgodnie z zasadami reprezentacji) podpisania dokumentu JEDZ, nie jest konieczne tworzenie i dołączanie do oferty odrębnego dokumentu pełnomocnictwa. Jeżeli dane zawarte w tej pozycji mają jedynie walor informacyjny, a pełnomocnictwo zostało udzielone odrębnie, pełnomocnictwo powinno zostać załączone do oferty.
c)  Sekcja C: INFORMACJE NA TEMAT POLEGANIA NA ZDOLNOŚCI INNYCH PODMIOTÓW
•	W przypadku gdy Wykonawca, powołuje się na zasoby innych podmiotów, ma obowiązek przedstawić – dla każdego z podmiotów, których to dotyczy – odrębny dokument JEDZ zawierający informacje wymagane w części II sekcje A (informacje na temat wykonawcy) i B (informacje na temat przedstawicieli wykonawcy), w części III (podstawy wykluczenia) oraz w części IV (kryteria kwalifikacji) – ogólne oświadczenie (sekcja α). Takie formularze powinny być wypełnione i podpisane przez te podmioty.
Powyższe dotyczy zarówno sytuacji, gdy podmiot, na zasoby którego powołuje się Wykonawca, nie będzie podwykonawcą w trakcie realizacji zamówienia, jak i sytuacji gdy takim podwykonawcą będzie.
d)  Sekcja D: INFORMACJE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCÓW, NA KTÓRYCH ZDOLNOŚCI WYKONAWCA NIE POLEGA
•	Wykonawca, który zamierza powierzyć wykonanie zakresu zamówienia podwykonawcom, wypełnia sekcję D, zakreślając odpowiedź „Tak” oraz - o ile jest to wiadome -  podając wykaz proponowanych przez siebie podwykonawców. Zakres zamówienia, którego wykonanie Wykonawca zamierza powierzyć podwykonawcom, Wykonawca określi w ofercie (pkt 4.9 Formularza oferty).
4.4.	Część III dokumentu JEDZ  -  Podstawy wykluczenia: 
	W tej części dokumentu JEDZ Wykonawca składa oświadczenie odnoszące się do przesłanek wykluczenia z postępowania w art. 24 ust 1 oraz w art. 24 ust. 5 pkt 1) u.p.z.p. (w tym stanowiących implementację art. 57 ust. 1 dyrektywy 2014/24/UE).
4.5.	Oświadczenia zawarte w formularzu JEDZ nie obejmują oświadczenia dotyczącego grupy kapitałowej składanego na podstawie art. 24 ust. 11 u.p.z.p.
4.6. 	W części IV dokumentu JEDZ (Kryteria kwalifikacji) Wykonawca składa tylko ogólne oświadczenie dotyczące wszystkich kryteriów kwalifikacji (sekcja á); pozostałych części tej sekcji Wykonawca nie musi wypełniać. Właściwej (dowodowej) weryfikacji spełniania konkretnych, określonych przez Zamawiającego, warunków udziału w postępowaniu Zamawiający dokona w oparciu o stosowne dokumenty składane przez Wykonawcę, którego oferta została oceniona najwyżej, na wezwanie zamawiającego (art. 26 ust. 1 u.pz.p.) – zgodnie z pkt 9.6. Tomu I SIWZ.

5.	Informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. 
Wykonawca może zastrzec w ofercie (oświadczeniem zawartym w Formularzu Oferty), iż Zamawiający nie będzie mógł ujawnić informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji.
15. Miejsce, termin i sposób złożenia oferty.
1.	Ofertę należy złożyć w siedzibie Zamawiającego w:
Urzędzie Miasta Jelenia Góra, Wydział Inwestycji i Zamówień Publicznych, ul. Sudecka 29, pok. 25, 58-500 Jelenia Góra, Polska, w nieprzekraczalnym terminie:

do dnia	13 lipca 2017 r.	do godz.	10:00	

2.	Ofertę należy złożyć w nieprzezroczystej, zabezpieczonej przed otwarciem kopercie (paczce). Kopertę (paczkę) należy opisać następująco:
Urząd Miasta Jelenia Góra ul. Sudecka 29, pokój 25, 58-500 Jelenia Góra
Obwodnica południowa Jeleniej Góry – II etap

 Nr postępowania: IZP-Z.271.17.2017		
Nazwa i adres Wykonawcy: ………………………………………………………………………………………….

Nie otwierać przed dniem  13 lipca 2017 r. godz. 11:00
16.	Miejsce i termin otwarcia ofert.
Otwarcie ofert nastąpi w siedzibie Zamawiającego w Urzędzie Miasta Jelenia Góra, ul. Sudecka 29, pokój nr 13, 58-500 Jelenia Góra, Polska
w dniu	13 lipca 2017 r.	godz.	11:00	
17.	Termin związania ofertą
Wykonawca pozostaje związany złożoną ofertą przez 60 dni. Bieg terminu związania ofertą rozpoczyna się wraz z upływem terminu składania ofert.
18.	Opis sposobu obliczenia ceny.
1.	Podana w ofercie cena ryczałtowa (łącznie z podatkiem od towarów i usług VAT) musi być wyrażona w PLN i podana z dokładnością do dwóch (2) miejsc po przecinku.
2.		Cena musi uwzględniać wszystkie wymagania niniejszej SIWZ oraz obejmować wszelkie koszty, jakie doświadczony Wykonawca powinien przewidzieć do poniesienia z tytułu należytej oraz zgodnej z obowiązującymi przepisami prawa realizacji przedmiotu zamówienia, w szczególności wszelkie koszty związane z realizacją zadania niezbędne do jego prawidłowego wykonania wynikające z opisu przedmiotu zamówienia oraz załączników.
3. 	Cena (brutto) = wartość netto + podatek VAT, gdzie podatek VAT należy obliczyć z zaokrągleniem do dwóch miejsc po przecinku.
4. 	Cena oferty stanowić będzie wynagrodzenie ryczałtowe za realizację całego przedmiotu zamówienia i nie będzie podlegała zmianom w okresie realizacji umowy za wyjątkiem przypadków określonych w pkt 21.2 - odpowiednio. 
5. 	Jeżeli złożona oferta powodować będzie powstanie obowiązku podatkowego Zamawiającego, zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług w zakresie dotyczącym wewnątrzwspólnotowego nabycia towarów, Zamawiający w celu oceny takiej oferty doliczy do oferowanej ceny podatek od towarów i usług, który miałby obowiązek zapłacić zgodnie z obowiązującymi przepisami.
19.	Kryteria oceny ofert.
1.	Oferty zostaną ocenione przez Zamawiającego, w oparciu o następujące kryteria:
1) cena – 60 % 
2) okres gwarancji na wykonane roboty budowlane – 40 %  
		
Ad 2.1). CENA – 60 %, 

a) Kryterium to będzie rozpatrywane na podstawie ceny brutto za wykonanie przedmiotu zamówienia określonej na podstawie danych podanych przez Wykonawcę w pkt 4.3. lit a) Formularza Oferty

b) W kryterium CENA Oferta otrzyma zaokrągloną do dwóch miejsc po przecinku ilość punktów wynikającą z działania:
Pi (C) =  • Max (C)
gdzie:
Pi (C)	ilość punktów jakie otrzyma oferta „i” (badana) za kryterium „Cena”;	
Cmin	najniższa cena spośród wszystkich ważnych i nieodrzuconych ofert;	
Ci	cena oferty “i”;	
Max (C) 	maksymalna ilość punktów jakie może otrzymać oferta za kryterium „Cena" - 60.	

Ad 2.2). Okres gwarancji na wykonane roboty budowlane – 40 %  

a)	Zamawiający może przyznać w ramach tego kryterium maksymalnie 40 pkt, zaś waga tego kryterium wynosi 40% ogólnej oceny. 
b)	Zamawiający oceni ww. kryterium na podstawie danych przedstawionych w pkt 4.3 lit b) formularza oferty.
c)	Minimalny, wymagany przez Zamawiającego okres gwarancji na wykonany przedmiot zamówienia  wynosi 60 miesięcy od dnia zakończenia zadania, tj.: podpisania protokołu odbioru końcowego robót budowlanych.
d)	Najdłuższy punktowany przez Zamawiającego okres gwarancji udzielonej przez Wykonawcę na wykonane roboty budowlane to 96 miesięcy.
e)	Zamawiający w niniejszym kryterium przyzna ofercie Wykonawcy odpowiednią ilość punktów wynikającą z poniższego zestawienia:

Okres gwarancji  
na wykonane roboty budowlane	ilość punktów 
do przyznania	
60 m-cy 	0	
72 m-ce	10	
84 m-ce	23	
96 m-cy i więcej	40	

3.	Zamawiający uzna za najkorzystniejszą ofertę tego Wykonawcy (Wykonawców), którego(rych) oferta uzyska najwyższą ilość punktów wyliczoną  wg poniższego wzoru:

Pi = Pi (C) + Pi(g)
gdzie:
Pi	łączna ilość punktów jakie otrzyma oferta  badana (i);	
Pi(C)	ilość punktów jakie otrzymała oferta (i) za kryterium „cena”	
Pi(g)	ilość punktów jakie otrzymała oferta (i) za kryterium „okres gwarancji na wykonane 
roboty budowlane”	
4.	Jeżeli Zamawiający nie może dokonać wyboru oferty najkorzystniejszej ze względu na to, że zostały złożone oferty które uzyskały taką samą liczbę punktów (Pi), Zamawiający wezwie Wykonawców, którzy złożyli te oferty, do złożenia w terminie określonym przez Zamawiającego ofert dodatkowych.
5.	Oferty dodatkowe mogą dotyczyć jedynie kryterium cenowego (ceny ofertowej).
6.	Wykonawcy, składając oferty dodatkowe, nie mogą zaoferować cen wyższych niż zaoferowane w złożonych ofertach.
20.	Tryb oceny ofert. 
1.	Wyjaśnienia treści ofert i poprawianie oczywistych omyłek.
a)	W toku badania i oceny ofert Zamawiający może żądać od Wykonawców wyjaśnień dotyczących treści złożonych ofert. Niedopuszczalne jest prowadzenie między Zamawiającym a Wykonawcą negocjacji dotyczących złożonej oferty, z zastrzeżeniem treści następnego punktu, dokonywanie jakiejkolwiek zmiany w jej treści.
b)	Zamawiający poprawi w tekście oferty oczywiste omyłki pisarskie, oczywiste omyłki rachunkowe, z uwzględnieniem konsekwencji rachunkowych dokonanych poprawek, inne omyłki polegające na niezgodności oferty ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia, niepowodujące istotnych zmian w treści oferty niezwłocznie zawiadamiając o tym Wykonawcę, którego oferta została poprawiona. 
2.	Sposób oceny zgodności oferty z treścią niniejszej SIWZ. 
Ocena zgodności oferty z treścią niniejszej SIWZ przeprowadzona zostanie na podstawie analizy dokumentów i materiałów (w zakresie wymaganym przez Zamawiającego), jakie Wykonawca zawarł w swej ofercie z zastrzeżeniem treści art. 26 ust. 3 u.p.z.p. przy zastosowaniu reguł okreslonych w art. 89 u.p.z.p.
21.	Informacje ogólne dotyczące kwestii formalnych umowy w sprawie niniejszego zamówienia. 
1. Zgodnie z art. 139 i 140 u.p.z.p. umowa w sprawie niniejszego zamówienia:

1.1) 	zostanie zawarta w formie pisemnej;
1.2) 	mają do niej zastosowanie przepisy kodeksu cywilnego, jeżeli przepisy ustawy nie stanowią inaczej;
1.3) 	jest jawna i podlega udostępnieniu na zasadach określonych w przepisach o dostępie do informacji publicznej; 
1.4) 	zakres świadczenia Wykonawcy wynikający z umowy jest tożsamy z jego zobowiązaniem zawartym w ofercie;
1.5) 	zostanie zawarta na okres wskazany w Tomie II niniejszej SIWZ, który jest projektem Umowy;
1.6) 	podlega unieważnieniu:
a)	jeżeli zachodzą przesłanki określone w art. 146 u.p.z.p.,
b)	w części wykraczającej poza określenie przedmiotu zamówienia zawarte w niniejszej SIWZ.
2. 	Zmiany umowy
1.	Zakazuje się zmian postanowień zawartej umowy w stosunku do treści oferty, na podstawie której dokonano wyboru Wykonawcy, chyba że:
1.1.	na podstawie art. 144 ust. 1 pkt 1)  Pzp zachodzi co najmniej jedna z okoliczności wymienionych poniżej.: 
1)	zmiana warunków wykonania umowy jest konsekwencją wystąpienia co najmniej jednej z okoliczności wymienionych poniżej, z uwzględnieniem warunków ich wprowadzenia: 
a)	wystąpienie udokumentowanych warunków pogodowych, klęsk żywiołowych powodujących zniszczenia wykonanych wcześniej robót lub uniemożliwiających prowadzenie robót budowlanych, przeprowadzanie prób i sprawdzeń, dokonywanie odbiorów;
b)	konieczność usunięcia kolizji z urządzeniami infrastruktury podziemnej nie zinwentaryzowanej geodezyjnie;
c)	w przypadku istotnego wpływu przedsięwzięć realizowanych przez gestorów mediów dotyczących terenu objętego przedmiotowym zamówieniem;
d)	konieczność przeprowadzenia wykopalisk, badań geotechnicznych lub archeologicznych uniemożliwiających wykonywanie robót budowlanych,
e)	konieczność uwzględnienia zaleceń osób pełniących stały nadzór przyrodniczy w celu spełnienia wszystkich wymagań środowiskowych związanych z realizacją przedmiotu Umowy,
f)	wystąpienie Siły wyższej uniemożliwiającej wykonanie przedmiotu Umowy zgodnie z jej postanowieniami.
2)	W przypadku wystąpienia okoliczności wymienionych w pkt 1.1. ppkt 1) termin wykonania umowy, może ulec odpowiedniemu przedłużeniu o czas niezbędny do zakończenia wykonywania przedmiotu umowy, nie dłużej jednak niż o okres trwania tych okoliczności lub o czas niezbędny na usuniecie skutków oddziaływania tych okoliczności w zakresie umożliwiającym kontynuowanie czynności mających na celu wykonanie przedmiotu umowy.
3)	Jeżeli w przypadku wystąpienia którejkolwiek z okoliczności wymienionych w pkt 1.1. ppkt 1) konieczna będzie zmiana istotnych postanowień umowy, odpowiednie zapisy umowne zostaną stosownie zmodyfikowane, w sposób zapewniający zgodność z obowiązującymi przepisami prawa.
1.2.	zachodzi co najmniej jedna z okoliczności wymienionych w art. 144 ust. 1 pkt 2) do 6) Pzp.
2. W przypadku zmiany powszechnie obowiązujących przepisów prawa w zakresie mającym wpływ na realizację przedmiotu zamówienia - odpowiednie zapisy umowy zostaną dostosowane do obowiązującego stanu prawnego.
3. W przypadku zmiany w okresie obowiązywania umowy stawki podatku VAT, wynagrodzenie brutto ulegnie zmianie (zwiększeniu lub zmniejszeniu) stosownie do zmiany tej stawki, przy czym wynagrodzenie netto pozostanie bez zmian.
4. W przypadku zaistnienia sytuacji określonej w ust. 3 Strony ustalają, że zmiana wynagrodzenia brutto obowiązywać będzie od dnia wejścia w życie odpowiednich przepisów w tym zakresie i wymagać będzie wprowadzenia aneksu do umowy.
5. W przypadku zmiany w okresie obowiązywania umowy wysokości minimalnego wynagrodzenia za pracę ustalonego na podstawie art.2 ust.3-5 ustawy z dnia 10.10.202 r. o minimalnym wynagrodzeniu za pracę oraz zasad podlegania ubezpieczeniom społecznym lub ubezpieczeniu zdrowotnemu lub wysokości stawki składki na ubezpieczenie lub zdrowotne – jeżeli te zmiany będą miały wpływ na koszty wykonania zamówienia przez Wykonawcę, wynagrodzenie netto i brutto może ulec zmianie.
6. W przypadku zaistnienia sytuacji określonej w ust. 5, Wykonawca zobowiązany jest złożyć pisemny, umotywowany wniosek, w którym szczegółowo przedstawi wpływ zmian wysokości minimalnego wynagrodzenia oraz zasad podlegania ubezpieczeniom społecznym lub ubezpieczeniu zdrowotnemu lub wysokości stawki składki na ubezpieczenie lub zdrowotne  na koszty wykonania zamówienia przez Wykonawcę. Wniosek powinien zawierać ponadto propozycję zmiany wynagrodzenia (jego wysokość) i przywołanie właściwych przepisów, powodujących zmianę wynagrodzenia.  
7. Wniosek, o którym mowa w ust. 6 musi zostać zaakceptowany przez Zamawiającego, a zmiana wynagrodzenia wymaga wprowadzenia aneksu do Umowy.
8. Wszelkie zmiany Umowy są dokonywane przez umocowanych przedstawicieli Zamawiającego i Wykonawcy w formie pisemnej w drodze aneksu do Umowy, pod rygorem nieważności.
9. Zmiana umowy dokonana z naruszeniem przepisu ust. 8 podlega unieważnieniu.
10. W razie wątpliwości, przyjmuje się, że nie stanowią zmiany Umowy następujące zmiany:
a)	danych związanych z obsługą administracyjno-organizacyjną Umowy,
b)	danych teleadresowych, 
c)	danych rejestrowych,
d)	będące następstwem sukcesji uniwersalnej po jednej ze stron Umowy.

3. 	Czynności jakie należy dopełnić przed podpisaniem umowy:
3.1.	Wykonawca, którego oferta została oceniona najwyżej, (stosownie do wymogu określonego w pkt 9.1.3. Tomu I SIWZ) w odniesieniu do osób wymienionych w pkt 9.1.3. ppkt 1) Tomu I SIWZ przedłoży dokumenty potwierdzające aktualny wpis do właściwej Izby Inżynierów Budownictwa. Aktualność wpisu  musi  zachować ważność przez cały okres realizacji umowy. 
	Wykonawca przedłoży także dokumenty potwierdzające stosowne uprawnienia do sprawowania samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie, które zostały określone w pkt 9.1.3. ppkt 1) Tomu I SIWZ.  
3.2.	Wykonawca, którego oferta została oceniona najwyżej złoży stosowne zobowiązanie podmiotu, o którym mowa w pkt. 9.3. ppkt 1) Tomu I SIWZ (jeżeli dotyczy).
3.3.	Wykonawca zobowiązany jest wnieść zabezpieczenie należytego wykonania umowy, o którym mowa w pkt 12.
Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia ponoszą solidarną odpowiedzialność za wykonanie umowy oraz wniesienie zabezpieczenia.
3.4.	Wykonawca, którego oferta została oceniona najwyżej, (stosownie do wymogu określonego w pkt 9.1.2. ppkt 2) Tomu I SIWZ) winien przedłożyć dokumenty, aktualne na dzień zawarcia umowy, potwierdzające, że jest ubezpieczony od odpowiedzialności cywilnej w zakresie prowadzonej działalności związanej z przedmiotem zamówienia na sumę gwarancyjną nie mniejszą niż 10.000.000,00 PLN, na jedno i wszystkie zdarzenia. W przypadku, jeżeli złożone przez Wykonawcę na wezwanie Zamawiającego (zgodnie z pkt 9.6. ppkt 1 Tomu I SIWZ) dokumenty, potwierdzające na dzień ich złożenia spełnianie warunków udziału w postępowaniu, będą potwierdzać określony wyżej wymóg posiadania ubezpieczenia również na dzień zawarcia umowy, Wykonawca nie ma obowiązku ich przedkładania przed podpisaniem umowy. 
22.	Środki ochrony prawnej 
1.	Informacje ogólne.
a)	Wykonawcy oraz innemu podmiotowi, jeżeli ma lub miał interes w uzyskaniu niniejszego zamówienia oraz poniósł lub może ponieść szkodę w wyniku naruszenia przez Zamawiającego przepisów - u.p.z.p. przysługują środki ochrony prawnej. Środki ochrony prawnej wobec ogłoszenia oraz SIWZ przysługują również organizacjom wpisanym na listę, o której mowa w art. 154 pkt 5 u.p.z.p.
b)	Środki ochrony prawnej, opisano w Dziale VI  u.p.z.p. Są nimi:  
•	odwołanie – Rozdział 2;
•	skarga do sądu – Rozdział 3.
c)	W terminie przewidzianym do wniesienia odwołania, Wykonawca, może poinformować Zamawiającego o niezgodnej z przepisami ustawy czynności podjętej przez niego lub zaniechaniu czynności, do której jest on zobowiązany na podstawie ustawy, na które nie przysługuje odwołanie.
23.	Osoby uprawnione do porozumiewania się z Wykonawcami i sposób porozumiewania się Zamawiającego z Wykonawcami.
1.	Niniejsze postępowanie prowadzone jest w języku polskim.
2.	W postępowaniu o udzielenie zamówienia oświadczenia, wnioski, zawiadomienia oraz informacje Zamawiający i Wykonawcy przekazują drogą elektroniczną lub faksem, z zastrzeżeniem pkt.3. 
3.	Forma pisemna zastrzeżona jest dla złożenia oferty wraz z załącznikami, w tym oświadczeń i dokumentów potwierdzających spełnianie warunków udziału w postępowaniu, oraz pełnomocnictwa.
4.	Jeżeli Zamawiający lub Wykonawca przekazują oświadczenia, wnioski, zawiadomienia oraz informacje drogą elektroniczną lub faksem, każda ze stron na żądanie drugiej niezwłocznie potwierdza fakt ich otrzymania.
5.	Osobą upoważnioną przez Zamawiającego do kontaktowania się z Wykonawcami jest: Anna Tokarczyk, tel. 75  75 46 390, mail: atokarczyk@jeleniagora.pl, faks 75  75 46 204.
6.	Dni i godziny pracy Zamawiającego: 
	- od poniedziałku do środy:  	od 7:30 do 15:30,
	- w czwartki: 	od 7:30 do 16:30,
	- w piątki: 	od 7:30 do 14:30.
24.	Podwykonawstwo.
1.	Wykonawca może powierzyć wykonanie części zamówienia podwykonawcy.
2.	Zamawiający żąda wskazania przez Wykonawcę części zamówienia, których wykonanie zamierza powierzyć podwykonawcom i podania przez Wykonawcę firm podwykonawców.
3.	Powierzenie wykonania części zamówienia podwykonawcom nie zwalnia wykonawcy z odpowiedzialności za należyte wykonanie tego zamówienia.
4.	Szczegółowe warunki i ustalenia dotyczące podwykonawstwa określa § 10 Wzoru umowy, który stanowi Tom II SIWZ.
25.	Wykaz załączników do niniejszej IDW. 
Załącznikami do niniejszej IDW są następujące wzory:
L.p.	Oznaczenie załącznika	Nazwa załącznika	
1	Załącznik nr 1	Wzór Formularza Oferty	
2	Załącznik nr 2	Wzór oświadczenia o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu
oraz braku podstaw do wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia - w formie jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia (JEDZ)	
3	Załącznik nr 3	Wzór wykazu osób	
4	Załącznik nr 4	Wzór wykazu robót budowlanych	
5	Załącznik nr 5	Wzór oświadczenia Wykonawcy o przynależności albo braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej,  w rozumieniu ustawy 
z dnia 16 lutego 2007 r.  o ochronie konkurencji i konsumentów 
(Dz. U. 2017.229)	
6	Załącznik nr 6	Wzór oświadczenia Wykonawcy o wydaniu/nie wydaniu wobec niego prawomocnego wyroku sądu lub ostatecznej decyzji administracyjnej o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne	
7	Załącznik nr 7	Wzór oświadczenia Wykonawcy o nie orzeczeniu wobec niego tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne	
8	Załącznik nr 8	Wzór oświadczenia Wykonawcy o nie zaleganiu z opłacaniem podatków i opłat lokalnych	

Zamawiający dopuszcza zmiany wielkości pól załączników oraz odmiany wyrazów wynikające ze złożenia oferty wspólnej. Wprowadzone zmiany nie mogą zmieniać treści załączników.

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego 
w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Dolnośląskiego 2014 – 2020

Załącznik nr 1

FORMULARZ OFERTY
DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO

Zadanie:   
		"Budowa obwodnicy Maciejowej w Jeleniej Górze - budowa południowej obwodnicy miasta" realizowana w ramach Projektu: „Obwodnica południowa Jeleniej Góry – etap II”.	

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego: 	IZP-Z.271.17.2017	

1. ZAMAWIAJĄCY: Miasto Jelenia Góra, Pl. Ratuszowy 58, 58-500 Jelenia Góra, Polska

2. WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje złożona przez: 

L.p.	Nazwa i NIP Wykonawcy 	Adres  Wykonawcy	

		

		

3. OSOBA UPRAWNIONA DO KONTAKTÓW: 

Imię i nazwisko		
Adres		
Nr telefonu		
Nr faksu		
Adres e-mail		

4. Ja niżej podpisany oświadczam, że:
4.1.	zapoznałem się z treścią SIWZ dla niniejszego zamówienia;
4.2.	gwarantuję wykonanie całości niniejszego zamówienia zgodnie z treścią SIWZ, wyjaśnień do SIWZ oraz jej zmian; 
4.3.	Zobowiązuję się do realizacji niniejszego zamówienia przy zastosowaniu następujących  warunków:
a) 	cena ryczałtowa brutto mojej oferty za realizację niniejszego zamówienia wynosi: ……………………………. PLN brutto łącznie z należnym podatkiem VAT (słownie ……………………………………………………………………………………………………………..........), w tym:
- cena netto: ………………… PLN (słownie: …………………………………………………………………..),
- podatek VAT: ……………... PLN (słownie: …………………………………………………………………..).

b) na cenę ryczałtową określoną w pkt a) składają się wartości poszczególnych elementów robót objętych niniejszym zamówieniem określone w poniższym zestawieniu, stanowiącym Zbiorcze Zestawienie Kosztów zadania:

Lp.	Nazwa elementu/ działu	Wartość PLN netto	Wartość PLN brutto	
1	2	3	4	
A	BRANŻA DROGOWA	                                 	                                 	
1	ROBOTY PRZYGOTOWAWCZE, ROZBIÓRKI I WYBURZENIA	 	 	
2	ROBOTY ZIEMNE	 	 	
3	PODBUDOWY I ELEMENTY ULIC	 	 	
4	NAWIERZCHNIE	 	 	
5	OZNAKOWANIE I URZĄDZENIA BEZPIECZEŃSTWA RUCHU	 	 	
6	ROBOTY WYKOŃCZENIOWE I ZIELEŃ DROGOWA	 	 	
B	BRANŻA MOSTOWA (OBIEKTY INŻYNIERSKIE - MOST M-1)	                                 	                                 	
1	ROBOTY PRZYGOTOWAWCZE I FUNDAMENTOWE	 	 	
2	ROBOTY ZBROJARSKIE I BETONOWE	 	 	
3	ODWODNIENIE, IZOLACJE I NAWIERZCHNIE	 	 	
4	ŁOŻYSKA, DYLATACJE I ELEMENTY ZABEZPIECZAJĄCE	 	 	
5	ROBOTY WYKOŃCZNIOWE, UMOCNIENIA I INNE	 	 	
C	BRANŻA MOSTOWA (OBIEKTY INŻYNIERSKIE - MOST M-2)	                                 	                                 	
1	ROBOTY PRZYGOTOWAWCZE I FUNDAMENTOWE	 	 	
2	ROBOTY ZBROJARSKIE I BETONOWE	 	 	
3	ODWODNIENIE, IZOLACJE I NAWIERZCHNIE	 	 	
4	ŁOŻYSKA, DYLATACJE I ELEMENTY ZABEZPIECZAJĄCE	 	 	
5	ROBOTY WYKOŃCZNIOWE, UMOCNIENIA I INNE	 	 	
D	BRANŻA MOSTOWA (OBIEKTY INŻYNIERSKIE - PRZEJAZD GOSPODARCZY)	                                 	                                 	
1	ROBOTY PRZYGOTOWAWCZE I FUNDAMENTOWE	 	 	
2	PRZEPUST STALOWY Z BLACHY FALISTEJ	 	 	
3	ROBOTY WYKOŃCZNIOWE, IZOLACJE, UMOCNIENIA I INNE	 	 	
E	BRANŻA MOSTOWA (PRZEPUSTY)	                                 	                                 	
1	ROBOTY PRZYGOTOWAWCZE I PODBUDOWY	 	 	
2	FUNDAMENTOWANIE	 	 	
3	ROBOTY MONTAŻOWE, ZBROJARSKIE I BETONOWE 	 	 	
4	IZOLACJE I NAWIERZCHNIE	 	 	
5	DYLATACJE I ELEMENTY ZABEZPIECZAJACE	 	 	
6	ROBOTY WYKOŃCZENIOWE, UMOCNIENIA I INNE	 	 	
F	BRANŻA ELEKTROENERGETYCZNA	                                 	                                 	
1	OŚWIETLENIE DROGOWE	 	 	
2	SIEĆ NN i SN	 	 	
3	SIEĆ WN	 	 	
G	KANALIZACJA DESZCZOWA I SIEĆ DRENARSKA	 	 	
H	KANALIZACJA SANITARNA I WODOCIĄG	 	 	
I	MUR OPOROWY	 	 	
J	SIECI GAZOWE	                                 	                                 	
1	SIEĆ GAZOWA SC	 	 	
2	SIEĆ GAZOWA WC	 	 	
K	TELEKOMUNIKACJA	 	 	
L	EKRANY AKUSTYCZNE	 	 	
-	RAZEM NETTO I BRUTTO 	 	 	

c)	Na wykonany przedmiot zamówienia udzielam gwarancji na wykonane roboty budowlane na okres*: 

	- 60 m-cy		- 72 m-ce		- 84 m-ce		- 96 m-cy		- ......** m-cy	

* 	Należy wybrać jedną z opcji przez wstawienie znaku „X” w polu odnoszącym się do wybranej pozycji.
** W przypadku gdy Wykonawca udziela gwarancji dłuższej niż 96 m-cy należy podać okres gwarancji będący wielokrotnością 12 miesięcy

4.4.	oświadczam, że wysokość minimalnego wynagrodzenia/wysokość minimalnej stawki godzinowej, których wartość została przyjęta do ustalenia ceny oferty nie jest niższa od minimalnego wynagrodzenia za pracę/minimalnej stawki godzinowej, ustalonych na podstawie przepisów ustawy z dnia 10 października 2002 r. o minimalnym wynagrodzeniu za pracę (t.j. Dz.U.2015.2008 z późn.zm.);
4.5.	informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji niniejsza oferta zawiera na stronach: ………………….……..;
4.5.	akceptuję termin wykonania niniejszego zamówienia zgodnie z SIWZ - pkt. 8 Tomu I SIWZ;
4.6.	niniejsza oferta jest ważna przez 60 dni, od ostatecznego terminu składania ofert;
4.7.	akceptuję bez zastrzeżeń wzór umowy przedstawiony w Tomie II SIWZ;
4.8.	w przypadku uznania mojej oferty za najkorzystniejszą, umowę zobowiązuję się zawrzeć 
w miejscu i terminie jakie zostaną wskazane przez Zamawiającego oraz zobowiązuję się zabezpieczyć umowę zgodnie z treścią pkt 12 Tomu I SIWZ;
4.9.	Zakres zamówienia, którego wykonanie Wykonawca zamierza powierzyć podwykonawcom: ..................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
4.10.	Firma Wykonawcy, zgodnie z zestawieniem zawartym w tabeli nr 1 poniżej, jest zaliczana do:
	-  mikroprzedsiębiorstw	
		
	-  małych przedsiębiorstw	
		
	-  średnich  przedsiębiorstw	
		
	-  pozostałych przedsiębiorstw	
Tabela nr 1 
Kategorie przedsiębiorstw wg załącznika I do Rozporządzenie Komisji (We) Nr 364/2004 z dnia 25 Lutego 2004 r.
KATEGORIA PRZEDSIĘBIORSTWA	LICZBA OSÓB ZATRUDNIONYCH	i	ROCZNY OBRÓT	lub	CAŁKOWITY BILANS ROCZNY	
MIKRO	<10		≤ 2 mln euro		≤ 2 mln euro	
MAŁE	< 50		≤ 10 mln euro		≤ 10 mln euro	
ŚREDNIE	< 250		≤ 50 mln euro		≤ 43 mln euro	

........................... dnia ....................		              ................................................................................
podpisy i pieczęcie osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego 
w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Dolnośląskiego 2014 – 2020

Załącznik nr 2	

OŚWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA I SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU - W FORMIE JEDNOLITEGO EUROPEJSKIEGO DOKUMENTU ZAMÓWIENIA (JEDZ)

Standardowy formularz jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia
Część I: Informacje dotyczące postępowania o udzielenie zamówienia oraz instytucji zamawiającej lub podmiotu zamawiającego
 W przypadku postępowań o udzielenie zamówienia, w ramach których zaproszenie do ubiegania się o zamówienie opublikowano w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej, informacje wymagane w części I zostaną automatycznie wyszukane, pod warunkiem że do utworzenia i wypełnienia jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia wykorzystany zostanie elektroniczny serwis poświęcony jednolitemu europejskiemu dokumentowi zamówienia. Adres publikacyjny stosownego ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej:
Dz.U. UE S numer [], data [], strona [], 
Numer ogłoszenia w Dz.U. S: __________
Jeżeli nie opublikowano zaproszenia do ubiegania się o zamówienie w Dz.U., instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający muszą wypełnić informacje umożliwiające jednoznaczne zidentyfikowanie postępowania o udzielenie zamówienia:
W przypadku gdy publikacja ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej nie jest wymagana, proszę podać inne informacje umożliwiające jednoznaczne zidentyfikowanie postępowania o udzielenie zamówienia (np. adres publikacyjny na poziomie krajowym): [….]
Informacje na temat postępowania o udzielenie zamówienia
Informacje wymagane w części I zostaną automatycznie wyszukane, pod warunkiem że wyżej wymieniony elektroniczny serwis poświęcony jednolitemu europejskiemu dokumentowi zamówienia zostanie wykorzystany do utworzenia i wypełnienia tego dokumentu. W przeciwnym przypadku informacje te musi wypełnić wykonawca.
Tożsamość zamawiającego	Odpowiedź:	
Nazwa: 	Miasto Jelenia Góra
Pl. Ratuszowy 58, 58-500 Jelenia Góra, Polska	
Jakiego zamówienia dotyczy niniejszy dokument?	Budowa obwodnicy Maciejowej w Jeleniej Górze – budowa południowej obwodnicy miasta realizowana w ramach Projektu: „Obwodnica południowa Jeleniej Góry – etap II”	
Tytuł lub krótki opis udzielanego zamówienia:	Przedmiotem zamówienia są roboty budowlane, mające na celu realizację zadania pn.: „Budowa obwodnicy Maciejowej w Jeleniej Górze – budowa południowej obwodnicy miasta”, realizowanego w ramach Projektu: „Obwodnica południowa Jeleniej Góry – etap II”.

Projekt nr RPDS.05.01.03-02-0001/16 w ramach Osi Priorytetowej nr 5 „Transport”
Działania nr 5.1 „Drogowa dostępność transportowa”
Poddziałania nr 5.1.3 „Drogowa dostępność transportowa – ZIT AJ”
Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Dolnośląskiego 2014-2020

Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia zawarty jest w Tomie III Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia.
	
Numer referencyjny nadany sprawie przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający (jeżeli dotyczy):	IZP-Z.271.17.2017	
Wszystkie pozostałe informacje we wszystkich sekcjach jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia powinien wypełnić wykonawca.
Część II: Informacje dotyczące wykonawcy
A: Informacje na temat wykonawcy
Identyfikacja:	Odpowiedź:	
Nazwa:	[   ]	
Numer VAT, jeżeli dotyczy:
Jeżeli numer VAT nie ma zastosowania, proszę podać inny krajowy numer identyfikacyjny, jeżeli jest wymagany i ma zastosowanie.	[   ]
[   ]	
Adres pocztowy: 	[……]	
Osoba lub osoby wyznaczone do kontaktów:
Telefon:
Adres e-mail:
Adres internetowy (adres www) (jeżeli dotyczy):	[……]
[……]
[……]
[……]	
Informacje ogólne:	Odpowiedź:	
Czy wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem?	[] Tak [] Nie	
Jedynie w przypadku gdy zamówienie jest zastrzeżone: czy wykonawca jest zakładem pracy chronionej, „przedsiębiorstwem społecznym” lub czy będzie realizował zamówienie w ramach programów zatrudnienia chronionego?
Jeżeli tak,
jaki jest odpowiedni odsetek pracowników niepełnosprawnych lub defaworyzowanych?
Jeżeli jest to wymagane, proszę określić, do której kategorii lub których kategorii pracowników niepełnosprawnych lub defaworyzowanych należą dani pracownicy.	[] Tak [] Nie

[…]

[….]
	
Jeżeli dotyczy, czy wykonawca jest wpisany do urzędowego wykazu zatwierdzonych wykonawców lub posiada równoważne zaświadczenie (np. w ramach krajowego systemu (wstępnego) kwalifikowania)?	[] Tak [] Nie [] Nie dotyczy	
Jeżeli tak:
Proszę udzielić odpowiedzi w pozostałych fragmentach niniejszej sekcji, w sekcji B i, w odpowiednich przypadkach, sekcji C niniejszej części, uzupełnić część V (w stosownych przypadkach) oraz w każdym przypadku wypełnić i podpisać część VI. 
a) Proszę podać nazwę wykazu lub zaświadczenia i odpowiedni numer rejestracyjny lub numer zaświadczenia, jeżeli dotyczy:
b) Jeżeli poświadczenie wpisu do wykazu lub wydania zaświadczenia jest dostępne w formie elektronicznej, proszę podać:

c) Proszę podać dane referencyjne stanowiące podstawę wpisu do wykazu lub wydania zaświadczenia oraz, w stosownych przypadkach, klasyfikację nadaną w urzędowym wykazie:
d) Czy wpis do wykazu lub wydane zaświadczenie obejmują wszystkie wymagane kryteria kwalifikacji?
Jeżeli nie:
Proszę dodatkowo uzupełnić brakujące informacje w części IV w sekcjach A, B, C lub D, w zależności od przypadku. 
WYŁĄCZNIE jeżeli jest to wymagane w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia:
e) Czy wykonawca będzie w stanie przedstawić zaświadczenie odnoszące się do płatności składek na ubezpieczenie społeczne i podatków lub przedstawić informacje, które umożliwią instytucji zamawiającej lub podmiotowi zamawiającemu uzyskanie tego zaświadczenia bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim?
Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać: 	

a) [……]

b) (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji):
[……][……][……][……]
c) [……]

d) [] Tak [] Nie

e) [] Tak [] Nie

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji):
[……][……][……][……]	
Rodzaj uczestnictwa:	Odpowiedź:	
Czy wykonawca bierze udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia wspólnie z innymi wykonawcami?	[] Tak [] Nie	
Jeżeli tak, proszę dopilnować, aby pozostali uczestnicy przedstawili odrębne jednolite europejskie dokumenty zamówienia.	
Jeżeli tak:
a) Proszę wskazać rolę wykonawcy w grupie (lider, odpowiedzialny za określone zadania itd.):
b) Proszę wskazać pozostałych wykonawców biorących wspólnie udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia:
c) W stosownych przypadkach nazwa grupy biorącej udział:	
a): [……]

b): [……]

c): [……]	
Części	Odpowiedź:	
W stosownych przypadkach wskazanie części zamówienia, w odniesieniu do której (których) wykonawca zamierza złożyć ofertę.	[   ]	
B: Informacje na temat przedstawicieli wykonawcy
W stosownych przypadkach proszę podać imię i nazwisko (imiona i nazwiska) oraz adres(-y) osoby (osób) upoważnionej(-ych) do reprezentowania wykonawcy na potrzeby niniejszego postępowania o udzielenie zamówienia:
Osoby upoważnione do reprezentowania, o ile istnieją:	Odpowiedź:	
Imię i nazwisko, 
wraz z datą i miejscem urodzenia, jeżeli są wymagane: 	[……],
[……]	
Stanowisko/Działający(-a) jako:	[……]	
Adres pocztowy:	[……]	
Telefon:	[……]	
Adres e-mail:	[……]	
W razie potrzeby proszę podać szczegółowe informacje dotyczące przedstawicielstwa (jego form, zakresu, celu itd.):	[……]	

C: Informacje na temat polegania na zdolności innych podmiotów
Zależność od innych podmiotów:	Odpowiedź:	
Czy wykonawca polega na zdolności innych podmiotów w celu spełnienia kryteriów kwalifikacji określonych poniżej w części IV oraz (ewentualnych) kryteriów i zasad określonych poniżej w części V? 	[] Tak [] Nie	
Jeżeli tak, proszę przedstawić – dla każdego z podmiotów, których to dotyczy – odrębny formularz jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia zawierający informacje wymagane w niniejszej części sekcja A i B oraz w części III, należycie wypełniony i podpisany przez dane podmioty. 
Należy zauważyć, że dotyczy to również wszystkich pracowników technicznych lub służb technicznych, nienależących bezpośrednio do przedsiębiorstwa danego wykonawcy, w szczególności tych odpowiedzialnych za kontrolę jakości, a w przypadku zamówień publicznych na roboty budowlane – tych, do których wykonawca będzie mógł się zwrócić o wykonanie robót budowlanych. 
O ile ma to znaczenie dla określonych zdolności, na których polega wykonawca, proszę dołączyć – dla każdego z podmiotów, których to dotyczy – informacje wymagane w częściach IV i V.
D: Informacje dotyczące podwykonawców, na których zdolności wykonawca nie polega
(Sekcja, którą należy wypełnić jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wprost tego zażąda.)
Podwykonawstwo:	Odpowiedź:	
Czy wykonawca zamierza zlecić osobom trzecim podwykonawstwo jakiejkolwiek części zamówienia?	[] Tak [] Nie
Jeżeli tak i o ile jest to wiadome, proszę podać wykaz proponowanych podwykonawców: 
[…]	
Jeżeli instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wyraźnie żąda przedstawienia tych informacji oprócz informacji wymaganych w niniejszej sekcji, proszę przedstawić – dla każdego podwykonawcy (każdej kategorii podwykonawców), których to dotyczy – informacje wymagane w niniejszej części sekcja A i B oraz w części III.

Część III: Podstawy wykluczenia
A: Podstawy związane z wyrokami skazującymi za przestępstwo
W art. 57 ust. 1 dyrektywy 2014/24/UE określono następujące powody wykluczenia:
	udział w organizacji przestępczej;
	korupcja;
	nadużycie finansowe;
	przestępstwa terrorystyczne lub przestępstwa związane z działalnością terrorystyczną
	pranie pieniędzy lub finansowanie terroryzmu
	praca dzieci i inne formy handlu ludźmi.
Podstawy związane z wyrokami skazującymi za przestępstwo na podstawie przepisów krajowych stanowiących wdrożenie podstaw określonych w art. 57 ust. 1 wspomnianej dyrektywy:	Odpowiedź:	
Czy w stosunku do samego wykonawcy bądź jakiejkolwiek osoby będącej członkiem organów administracyjnych, zarządzających lub nadzorczych wykonawcy, lub posiadającej w przedsiębiorstwie wykonawcy uprawnienia do reprezentowania, uprawnienia decyzyjne lub kontrolne, wydany został prawomocny wyrok z jednego z wyżej wymienionych powodów, orzeczeniem sprzed najwyżej pięciu lat lub w którym okres wykluczenia określony bezpośrednio w wyroku nadal obowiązuje? 	[] Tak [] Nie
Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać: (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji):
[……][……][……][……]	
Jeżeli tak, proszę podać:
a) datę wyroku, określić, których spośród punktów 1–6 on dotyczy, oraz podać powód(-ody) skazania;
b) wskazać, kto został skazany [ ];
c) w zakresie, w jakim zostało to bezpośrednio ustalone w wyroku:	
a) data: [   ], punkt(-y): [   ], powód(-ody): [   ] 

b) [……]
c) długość okresu wykluczenia [……] oraz punkt(-y), którego(-ych) to dotyczy.
Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać: (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……][……]	
W przypadku skazania, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu wykazania swojej rzetelności pomimo istnienia odpowiedniej podstawy wykluczenia („samooczyszczenie”)?	[] Tak [] Nie 	
Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki:	[……]	
B: Podstawy związane z płatnością podatków lub składek na ubezpieczenie społeczne 
Płatność podatków lub składek na ubezpieczenie społeczne:	Odpowiedź:	
Czy wykonawca wywiązał się ze wszystkich obowiązków dotyczących płatności podatków lub składek na ubezpieczenie społeczne, zarówno w państwie, w którym ma siedzibę, jak i w państwie członkowskim instytucji zamawiającej lub podmiotu zamawiającego, jeżeli jest ono inne niż państwo siedziby?	[] Tak [] Nie	

Jeżeli nie, proszę wskazać:
a) państwo lub państwo członkowskie, którego to dotyczy;
b) jakiej kwoty to dotyczy?
c) w jaki sposób zostało ustalone to naruszenie obowiązków:
1) w trybie decyzji sądowej lub administracyjnej:
–	Czy ta decyzja jest ostateczna i wiążąca?
–	Proszę podać datę wyroku lub decyzji.
–	W przypadku wyroku, o ile została w nim bezpośrednio określona, długość okresu wykluczenia:
2) w inny sposób? Proszę sprecyzować, w jaki:
d) Czy wykonawca spełnił lub spełni swoje obowiązki, dokonując płatności należnych podatków lub składek na ubezpieczenie społeczne, lub też zawierając wiążące porozumienia w celu spłaty tych należności, obejmujące w stosownych przypadkach narosłe odsetki lub grzywny?	Podatki	Składki na ubezpieczenia społeczne	
	
a) [……]

b) [……]

c1) [] Tak [] Nie
–	[] Tak [] Nie
–	[……]

–	[……]

c2) [ …]

d) [] Tak [] Nie
Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat: [……]	
a) [……]

b) [……]

c1) [] Tak [] Nie
–	[] Tak [] Nie
–	[……]

–	[……]

c2) [ …]

d) [] Tak [] Nie
Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat: [……]	
Jeżeli odnośna dokumentacja dotycząca płatności podatków lub składek na ubezpieczenie społeczne jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): 
[……][……][……]	
C: Podstawy związane z niewypłacalnością, konfliktem interesów lub wykroczeniami zawodowymi
Należy zauważyć, że do celów niniejszego zamówienia niektóre z poniższych podstaw wykluczenia mogą być zdefiniowane bardziej precyzyjnie w prawie krajowym, w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia. Tak więc prawo krajowe może na przykład stanowić, że pojęcie „poważnego wykroczenia zawodowego” może obejmować kilka różnych postaci zachowania stanowiącego wykroczenie. 
Informacje dotyczące ewentualnej niewypłacalności, konfliktu interesów lub wykroczeń zawodowych	Odpowiedź:	
Czy wykonawca, wedle własnej wiedzy, naruszył swoje obowiązki w dziedzinie prawa środowiska, prawa socjalnego i prawa pracy?	[] Tak [] Nie	
	Jeżeli tak, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu wykazania swojej rzetelności pomimo istnienia odpowiedniej podstawy wykluczenia („samooczyszczenie”)?
[] Tak [] Nie
Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki: [……]	
Czy wykonawca znajduje się w jednej z następujących sytuacji:
a) zbankrutował; lub
b) prowadzone jest wobec niego postępowanie upadłościowe lub likwidacyjne; lub
c) zawarł układ z wierzycielami; lub
d) znajduje się w innej tego rodzaju sytuacji wynikającej z podobnej procedury przewidzianej w krajowych przepisach ustawowych i wykonawczych; lub
e) jego aktywami zarządza likwidator lub sąd; lub
f) jego działalność gospodarcza jest zawieszona?
Jeżeli tak:
–	Proszę podać szczegółowe informacje:
–	Proszę podać powody, które pomimo powyższej sytuacji umożliwiają realizację zamówienia, z uwzględnieniem mających zastosowanie przepisów krajowych i środków dotyczących kontynuowania działalności gospodarczej.
Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[] Tak [] Nie

–	[……]
–	[……]

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]	
Czy wykonawca jest winien poważnego wykroczenia zawodowego? 
Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat:	[] Tak [] Nie

 [……]	
	Jeżeli tak, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu samooczyszczenia? [] Tak [] Nie
Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki: [……]	
Czy wykonawca zawarł z innymi wykonawcami porozumienia mające na celu zakłócenie konkurencji?
Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat:	[] Tak [] Nie

[…]	
	Jeżeli tak, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu samooczyszczenia? [] Tak [] Nie
Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki: [……]	
Czy wykonawca wie o jakimkolwiek konflikcie interesów spowodowanym jego udziałem w postępowaniu o udzielenie zamówienia?
Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat:	[] Tak [] Nie

[…]	
Czy wykonawca lub przedsiębiorstwo związane z wykonawcą doradzał(-o) instytucji zamawiającej lub podmiotowi zamawiającemu bądź był(-o) w inny sposób zaangażowany(-e) w przygotowanie postępowania o udzielenie zamówienia?
Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat:	[] Tak [] Nie

[…]	
Czy wykonawca znajdował się w sytuacji, w której wcześniejsza umowa w sprawie zamówienia publicznego, wcześniejsza umowa z podmiotem zamawiającym lub wcześniejsza umowa w sprawie koncesji została rozwiązana przed czasem, lub w której nałożone zostało odszkodowanie bądź inne porównywalne sankcje w związku z tą wcześniejszą umową?
Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat:	[] Tak [] Nie

[…]	
	Jeżeli tak, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu samooczyszczenia? [] Tak [] Nie
Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki: [……]	
Czy wykonawca może potwierdzić, że:
nie jest winny poważnego wprowadzenia w błąd przy dostarczaniu informacji wymaganych do weryfikacji braku podstaw wykluczenia lub do weryfikacji spełnienia kryteriów kwalifikacji;
b) nie zataił tych informacji;
c) jest w stanie niezwłocznie przedstawić dokumenty potwierdzające wymagane przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający; oraz
d) nie przedsięwziął kroków, aby w bezprawny sposób wpłynąć na proces podejmowania decyzji przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający, pozyskać informacje poufne, które mogą dać mu nienależną przewagę w postępowaniu o udzielenie zamówienia, lub wskutek zaniedbania przedstawić wprowadzające w błąd informacje, które mogą mieć istotny wpływ na decyzje w sprawie wykluczenia, kwalifikacji lub udzielenia zamówienia?	[] Tak [] Nie	
D: Inne podstawy wykluczenia, które mogą być przewidziane w przepisach krajowych państwa członkowskiego instytucji zamawiającej lub podmiotu zamawiającego
Podstawy wykluczenia o charakterze wyłącznie krajowym	Odpowiedź:	
Czy mają zastosowanie podstawy wykluczenia o charakterze wyłącznie krajowym określone w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia?
Jeżeli dokumentacja wymagana w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[] Tak [] Nie

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji):
[……][……][……]	
W przypadku gdy ma zastosowanie którakolwiek z podstaw wykluczenia o charakterze wyłącznie krajowym, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu samooczyszczenia? 
Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki: 	[] Tak [] Nie

[……]	
Część IV: Kryteria kwalifikacji
W odniesieniu do kryteriów kwalifikacji (sekcja  lub sekcje A–D w niniejszej części) wykonawca oświadcza, że:
: Ogólne oświadczenie dotyczące wszystkich kryteriów kwalifikacji
Wykonawca powinien wypełnić to pole jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wskazały w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, o których mowa w ogłoszeniu, że wykonawca może ograniczyć się do wypełnienia sekcji  w części IV i nie musi wypełniać żadnej z pozostałych sekcji w części IV:
Spełnienie wszystkich wymaganych kryteriów kwalifikacji	Odpowiedź	
Spełnia wymagane kryteria kwalifikacji:	[] Tak [] Nie	
A: Kompetencje
Wykonawca powinien przedstawić informacje jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wymagają danych kryteriów kwalifikacji w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, o których mowa w ogłoszeniu.
Kompetencje	Odpowiedź	
1) Figuruje w odpowiednim rejestrze zawodowym lub handlowym prowadzonym w państwie członkowskim siedziby wykonawcy:
Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[…]

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]	
2) W odniesieniu do zamówień publicznych na usługi:
Czy konieczne jest posiadanie określonego zezwolenia lub bycie członkiem określonej organizacji, aby mieć możliwość świadczenia usługi, o której mowa, w państwie siedziby wykonawcy? 

Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	
[] Tak [] Nie

Jeżeli tak, proszę określić, o jakie zezwolenie lub status członkowski chodzi, i wskazać, czy wykonawca je posiada: [ …] [] Tak [] Nie

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]	
B: Sytuacja ekonomiczna i finansowa
Wykonawca powinien przedstawić informacje jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wymagają danych kryteriów kwalifikacji w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, o których mowa w ogłoszeniu.
Sytuacja ekonomiczna i finansowa	Odpowiedź:	
1a) Jego („ogólny”) roczny obrót w ciągu określonej liczby lat obrotowych wymaganej w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia jest następujący:
i/lub
1b) Jego średni roczny obrót w ciągu określonej liczby lat wymaganej w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia jest następujący ():
Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	rok: [……] obrót: [……] […] waluta
rok: [……] obrót: [……] […] waluta
rok: [……] obrót: [……] […] waluta

(liczba lat, średni obrót): [……], [……] […] waluta

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]	
2a) Jego roczny („specyficzny”) obrót w obszarze działalności gospodarczej objętym zamówieniem i określonym w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia w ciągu wymaganej liczby lat obrotowych jest następujący:
i/lub
2b) Jego średni roczny obrót w przedmiotowym obszarze i w ciągu określonej liczby lat wymaganej w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia jest następujący:
Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	rok: [……] obrót: [……] […] waluta
rok: [……] obrót: [……] […] waluta
rok: [……] obrót: [……] […] waluta

(liczba lat, średni obrót): [……], [……] […] waluta

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]	
3) W przypadku gdy informacje dotyczące obrotu (ogólnego lub specyficznego) nie są dostępne za cały wymagany okres, proszę podać datę założenia przedsiębiorstwa wykonawcy lub rozpoczęcia działalności przez wykonawcę:	[……]	
4) W odniesieniu do wskaźników finansowych określonych w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia wykonawca oświadcza, że aktualna(-e) wartość(-ci) wymaganego(-ych) wskaźnika(-ów) jest (są) następująca(-e):
Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	(określenie wymaganego wskaźnika – stosunek X do Y – oraz wartość):
[……], [……]

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]	
5) W ramach ubezpieczenia z tytułu ryzyka zawodowego wykonawca jest ubezpieczony na następującą kwotę:
Jeżeli te informacje są dostępne w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[……] […] waluta

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]	
6) W odniesieniu do innych ewentualnych wymogów ekonomicznych lub finansowych, które mogły zostać określone w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia, wykonawca oświadcza, że
Jeżeli odnośna dokumentacja, która mogła zostać określona w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[……]

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]	
C: Zdolność techniczna i zawodowa
Wykonawca powinien przedstawić informacje jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wymagają danych kryteriów kwalifikacji w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, o których mowa w ogłoszeniu.
Zdolność techniczna i zawodowa	Odpowiedź:	
1a) Jedynie w odniesieniu do zamówień publicznych na roboty budowlane:
W okresie odniesienia wykonawca wykonał następujące roboty budowlane określonego rodzaju: 
Jeżeli odnośna dokumentacja dotycząca zadowalającego wykonania i rezultatu w odniesieniu do najważniejszych robót budowlanych jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	Liczba lat (okres ten został wskazany w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia): […]
Roboty budowlane: [……]

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]	
1b) Jedynie w odniesieniu do zamówień publicznych na dostawy i zamówień publicznych na usługi:
W okresie odniesienia wykonawca zrealizował następujące główne dostawy określonego rodzaju lub wyświadczył następujące główne usługi określonego rodzaju: Przy sporządzaniu wykazu proszę podać kwoty, daty i odbiorców, zarówno publicznych, jak i prywatnych:	
Liczba lat (okres ten został wskazany w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia): […]
Opis	
Kwoty	
Daty	
Odbiorcy	

	

	
2) Może skorzystać z usług następujących pracowników technicznych lub służb technicznych, w szczególności tych odpowiedzialnych za kontrolę jakości:
W przypadku zamówień publicznych na roboty budowlane wykonawca będzie mógł się zwrócić do następujących pracowników technicznych lub służb technicznych o wykonanie robót:	[……]

[……]	
3) Korzysta z następujących urządzeń technicznych oraz środków w celu zapewnienia jakości, a jego zaplecze naukowo-badawcze jest następujące: 	[……]	
4) Podczas realizacji zamówienia będzie mógł stosować następujące systemy zarządzania łańcuchem dostaw i śledzenia łańcucha dostaw:	[……]	
5) W odniesieniu do produktów lub usług o złożonym charakterze, które mają zostać dostarczone, lub – wyjątkowo – w odniesieniu do produktów lub usług o szczególnym przeznaczeniu:
Czy wykonawca zezwoli na przeprowadzenie kontroli swoich zdolności produkcyjnych lub zdolności technicznych, a w razie konieczności także dostępnych mu środków naukowych i badawczych, jak również środków kontroli jakości?	

[] Tak [] Nie	
6) Następującym wykształceniem i kwalifikacjami zawodowymi legitymuje się:
a) sam usługodawca lub wykonawca:
lub (w zależności od wymogów określonych w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia):
b) jego kadra kierownicza:	

a) [……]

b) [……]	
7) Podczas realizacji zamówienia wykonawca będzie mógł stosować następujące środki zarządzania środowiskowego:	[……]	
8) Wielkość średniego rocznego zatrudnienia u wykonawcy oraz liczebność kadry kierowniczej w ostatnich trzech latach są następujące	Rok, średnie roczne zatrudnienie:
[……], [……]
[……], [……]
[……], [……]
Rok, liczebność kadry kierowniczej:
[……], [……]
[……], [……]
[……], [……]	
9) Będzie dysponował następującymi narzędziami, wyposażeniem zakładu i urządzeniami technicznymi na potrzeby realizacji zamówienia:	[……]	
10) Wykonawca zamierza ewentualnie zlecić podwykonawcom następującą część (procentową) zamówienia:	[……]	
11) W odniesieniu do zamówień publicznych na dostawy:
Wykonawca dostarczy wymagane próbki, opisy lub fotografie produktów, które mają być dostarczone i którym nie musi towarzyszyć świadectwo autentyczności.
Wykonawca oświadcza ponadto, że w stosownych przypadkach przedstawi wymagane świadectwa autentyczności.
Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	
[] Tak [] Nie

[] Tak [] Nie

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]	
12) W odniesieniu do zamówień publicznych na dostawy:
Czy wykonawca może przedstawić wymagane zaświadczenia sporządzone przez urzędowe instytuty lub agencje kontroli jakości o uznanych kompetencjach, potwierdzające zgodność produktów poprzez wyraźne odniesienie do specyfikacji technicznych lub norm, które zostały określone w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia?
Jeżeli nie, proszę wyjaśnić dlaczego, i wskazać, jakie inne środki dowodowe mogą zostać przedstawione:
Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	
[] Tak [] Nie

[…]

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]	
D: Systemy zapewniania jakości i normy zarządzania środowiskowego
Wykonawca powinien przedstawić informacje jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wymagają systemów zapewniania jakości lub norm zarządzania środowiskowego w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, o których mowa w ogłoszeniu.
Systemy zapewniania jakości i normy zarządzania środowiskowego	Odpowiedź:	
Czy wykonawca będzie w stanie przedstawić zaświadczenia sporządzone przez niezależne jednostki, poświadczające spełnienie przez wykonawcę wymaganych norm zapewniania jakości, w tym w zakresie dostępności dla osób niepełnosprawnych?
Jeżeli nie, proszę wyjaśnić dlaczego, i określić, jakie inne środki dowodowe dotyczące systemu zapewniania jakości mogą zostać przedstawione:
Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[] Tak [] Nie

[……] [……]

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]	
Czy wykonawca będzie w stanie przedstawić zaświadczenia sporządzone przez niezależne jednostki, poświadczające spełnienie przez wykonawcę wymogów określonych systemów lub norm zarządzania środowiskowego?
Jeżeli nie, proszę wyjaśnić dlaczego, i określić, jakie inne środki dowodowe dotyczące systemów lub norm zarządzania środowiskowego mogą zostać przedstawione:
Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[] Tak [] Nie

[……] [……]

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]	

Część V: Ograniczanie liczby kwalifikujących się kandydatów
Wykonawca powinien przedstawić informacje jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający określiły obiektywne i niedyskryminacyjne kryteria lub zasady, które mają być stosowane w celu ograniczenia liczby kandydatów, którzy zostaną zaproszeni do złożenia ofert lub prowadzenia dialogu. Te informacje, którym mogą towarzyszyć wymogi dotyczące (rodzajów) zaświadczeń lub rodzajów dowodów w formie dokumentów, które ewentualnie należy przedstawić, określono w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, o których mowa w ogłoszeniu.
Dotyczy jedynie procedury ograniczonej, procedury konkurencyjnej z negocjacjami, dialogu konkurencyjnego i partnerstwa innowacyjnego:
Wykonawca oświadcza, że:
Ograniczanie liczby kandydatów	Odpowiedź:	
W następujący sposób spełnia obiektywne i niedyskryminacyjne kryteria lub zasady, które mają być stosowane w celu ograniczenia liczby kandydatów:
W przypadku gdy wymagane są określone zaświadczenia lub inne rodzaje dowodów w formie dokumentów, proszę wskazać dla każdego z nich, czy wykonawca posiada wymagane dokumenty:
Jeżeli niektóre z tych zaświadczeń lub rodzajów dowodów w formie dokumentów są dostępne w postaci elektronicznej, proszę wskazać dla każdego z nich:	[….]

[] Tak [] Nie

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]	

Część VI: Oświadczenia końcowe
Niżej podpisany(-a)(-i) oficjalnie oświadcza(-ją), że informacje podane powyżej w częściach II–V są dokładne i prawidłowe oraz że zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji poważnego wprowadzenia w błąd.
Niżej podpisany(-a)(-i) oficjalnie oświadcza(-ją), że jest (są) w stanie, na żądanie i bez zwłoki, przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów w formie dokumentów, z wyjątkiem przypadków, w których:
a) instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim, lub 
b) najpóźniej od dnia 18 kwietnia 2018 r., instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający już posiada odpowiednią dokumentację.
Niżej podpisany(-a)(-i) oficjalnie wyraża(-ją) zgodę na to, aby [wskazać instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający określone w części I, sekcja A] uzyskał(-a)(-o) dostęp do dokumentów potwierdzających informacje, które zostały przedstawione w [wskazać część/sekcję/punkt(-y), których to dotyczy] niniejszego jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia, na potrzeby [określić postępowanie o udzielenie zamówienia: (skrócony opis, adres publikacyjny w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej, numer referencyjny)]. 
Data, miejscowość oraz – jeżeli jest to wymagane lub konieczne – podpis(-y): [……]

........................... dnia ....................	....................................................................... 
podpisy i pieczęcie osób uprawnionych
do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy

UWAGA: 
Instrukcja wypełnienia formularza JEDZ dostępna jest na stronie UZP pod linkiem: 
https://www.uzp.gov.pl/__data/assets/pdf_file/0015/32415/Jednolity-Europejski-Dokument-Zamowienia-instrukcja.pdf

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego 
w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Dolnośląskiego 2014 – 2020

Załącznik nr 3
WYKAZ OSÓB, 
SKIEROWANYCH DO REALIZACJI ZAMÓWIENIA
Zadanie: 	"Budowa obwodnicy Maciejowej w Jeleniej Górze - budowa południowej obwodnicy miasta" realizowana w ramach projektu: „Obwodnica południowa Jeleniej Góry – etap II”
	
Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego 
	IZP-Z.271.17.2017	

1. ZAMAWIAJĄCY: Miasto Jelenia Góra, Pl. Ratuszowy 58, 58-500 Jelenia Góra, Polska

2. WYKONAWCA:
L.p.	Nazwa Wykonawcy	Adres Wykonawcy	

		

		

OŚWIADCZAM, ŻE:
przy wykonaniu zamówienia uczestniczyć będą następujące osoby: 
zgodnie z wymogiem określonym w pkt 9.1.3 ppkt 1) Tomu I SIWZ
l.p.	Funkcja/Zakres wykonywanych czynności 
w ramach niniejszego zamówienia	Kwalifikacje zawodowe (uprawnienia)
(podstawa prawna udzielenia)
	
Doświadczenie zawodowe
(adekwatne do wymogu określonego w pkt 9.1.3.1))	Podstawa dysponowania
 tymi osobami
(Umowa o pracę, 
umowa zlecenie)
pkt. 9.3 .SIWZ	
1	Kierownik robót 
osoba posiadająca uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi w specjalności:
..........................................................................................................................................................................................................................................................
	- bez ograniczeń
	- w ograniczonym zakresie
    (postawić znak „X” przy właściwej pozycji)

Imię i nazwisko ……………………….……….............				
2	Kierownik robót mostowych
osoba posiadająca uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi w specjalności:
..........................................................................................................................................................................................................................................................
	- bez ograniczeń
	- w ograniczonym zakresie
    (postawić znak „X” przy właściwej pozycji)

Imię i nazwisko ……………………….………............				
3	Kierownik robót elektrycznych
osoba posiadająca uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi w specjalności:
..........................................................................................................................................................................................................................................................
	- bez ograniczeń
	- w ograniczonym zakresie
    (postawić znak „X” przy właściwej pozycji)

Imię i nazwisko ……………………….……….............				
4	Kierownik robót sanitarnych
osoba posiadająca uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi w specjalności:
..................................................................................................................................................................................................................
	- bez ograniczeń
	- w ograniczonym zakresie
    (postawić znak „X” przy właściwej pozycji)

Imię i nazwisko ……………………….……….............				
5	Kierownik robót telekomunikacyjnych
osoba posiadająca uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi w specjalności:
..................................................................................................................................................................................................................
	- bez ograniczeń
	- w ograniczonym zakresie
    (postawić znak „X” przy właściwej pozycji)

Imię i nazwisko ……………………….……….............		Nie dotyczy		
3. Wykonawca może wnioskować o dokonanie zmiany osoby posiadającej stosowne uprawnienia 
w następujących przypadkach:
a)	śmierci, choroby lub innego zdarzenia losowego uniemożliwiającego pełnienie funkcji,
b)	nie wywiązywania się tej osoby z obowiązków wynikających z umowy.

4. 	Zamawiający ma prawo żądać od Wykonawcy zmiany konkretnej osoby spośród personelu kluczowego, jeśli uzna, że nie spełnia ona w sposób należyty obowiązków wynikających z umowy

5. 	Wykonawca w przypadkach wymienionych w pkt 3 i/lub 4 zobowiązany jest zapewnić zastępstwo przez osobę legitymującą się co najmniej  kwalifikacjami, o których mowa w pkt. 9.1.3. Tom I SIWZ.

........................... dnia ....................	....................................................................... 
podpisy i pieczęcie osób uprawnionych
do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego 
w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Dolnośląskiego 2014 – 2020

Załącznik nr 4	

WYKAZ ROBÓT BUDOWLANYCH
w okresie 5 lat przed upływem terminu składania ofert

Zadanie: 
	"Budowa obwodnicy Maciejowej w Jeleniej Górze - budowa południowej obwodnicy miasta" realizowana w ramach Projektu: „Obwodnica południowa Jeleniej Góry – etap II”

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego: 	IZP-Z.271.17.2017	

1. ZAMAWIAJĄCY: Miasto Jelenia Góra, Pl. Ratuszowy 58, 58-500 Jelenia Góra, Polska

2. WYKONAWCA:
L.p.	Nazwa Wykonawcy	Adres Wykonawcy	

		

		

OŚWIADCZAM, ŻE:
w okresie ostatnich 5 lat (a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie) wykonałem następujące roboty budowlane zgodne z wymogiem określonym w punkcie 9.1.3. ppkt 2) - Tom I SIWZ

L.p.	Rodzaj i zakres robót budowlanych 
(zgodnie z pkt. 9.1.3 ppkt 2)	Klasa drogi; długość budowanej drogi; rozpietość budowanego /
przebudowanego mostu	Data wykonania	Podmiot na rzecz którego zamówienie wykonano 

 (nazwa, adres, nr telefonu 
do kontaktu)	Dowody określające czy roboty budowlane zostały wykonane należycie, w szczególności informacje o tym czy roboty zostały wykonane zgodnie z przepisami prawa budowlanego i prawidłowo ukończone	
			początek (data)	koniec (data)			
1

	

	

	

		

	

	

........................... dnia ....................	....................................................................... 
podpisy i pieczęcie osób uprawnionych
do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego 
w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Dolnośląskiego 2014 – 2020

Załącznik nr 5

LISTA PODMIOTÓW GRUPY KAPITAŁOWEJ

Zadanie: 
	"Budowa obwodnicy Maciejowej w Jeleniej Górze - budowa południowej obwodnicy miasta" realizowana w ramach Projektu: „Obwodnica południowa Jeleniej Góry – etap II”

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego: 	IZP-Z.271.17.2017	

OŚWIADCZAM, ŻE:

………………………………………………………………………………………………………….…...............
 (nazwa podmiotu)

–  	Jest członkiem  grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U. 2017.229), w skład której wchodzą następujące podmioty uczestniczące w niniejszym postępowaniu *:

1. 	
2. 	
3. 	
4. 	
5. 	
6. 	

– 	Nie należy do grupy kapitałowej *.

* Niepotrzebne  skreślić

	

........................... dnia ....................	....................................................................... 
podpisy i pieczęcie osób uprawnionych
do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego 
w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Dolnośląskiego 2014 – 2020

Załącznik nr 6

OŚWIADCZENIE

Zadanie: 
	„Budowa obwodnicy Maciejowej w Jeleniej Górze – budowa południowej obwodnicy miasta” realizowana w ramach Projektu: „Obwodnica południowa Jeleniej Góry – etap II”

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego: 	IZP-Z.271.17.2017	

1. ZAMAWIAJĄCY: Miasto Jelenia Góra, Pl. Ratuszowy 58, 58-500 Jelenia Góra, Polska

2. WYKONAWCA:
L.p.	Nazwa Wykonawcy	Adres Wykonawcy	

		

		

OŚWIADCZAM, ŻE:

-	Nie wydano wobec mnie prawomocnego wyroku sądu lub ostatecznej decyzji administracyjnej o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne. *

-	Wydano wobec mnie prawomocny wyrok sądu / ostateczną decyzję administracyjną o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, w związku z czym przedkładam dokumenty potwierdzających dokonanie płatności tych  należności wraz z ewentualnymi odsetkami lub grzywnami lub zawarcie wiążącego porozumienia w sprawie spłat tych należności. *

* Niepotrzebne  skreślić

	

........................... dnia ....................	....................................................................... 
podpisy i pieczęcie osób uprawnionych
do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego 
w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Dolnośląskiego 2014 – 2020

Załącznik nr 7

OŚWIADCZENIE

Zadanie: 
	„Budowa obwodnicy Maciejowej w Jeleniej Górze – budowa południowej obwodnicy miasta” realizowana w ramach Projektu: „Obwodnica południowa Jeleniej Góry – etap II”

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego: 	IZP-Z.271.17.2017	

1. ZAMAWIAJĄCY: Miasto Jelenia Góra, Pl. Ratuszowy 58, 58-500 Jelenia Góra, Polska

2. WYKONAWCA:
L.p.	Nazwa Wykonawcy	Adres Wykonawcy	

		

		

OŚWIADCZAM, ŻE:

Nie orzeczono wobec mnie tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienia publiczne. 

	

........................... dnia ....................	....................................................................... 
podpisy i pieczęcie osób uprawnionych
do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego 
w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Dolnośląskiego 2014 – 2020

Załącznik nr 8

OŚWIADCZENIE

Zadanie: 
	Budowa obwodnicy Maciejowej w Jeleniej Górze – budowa południowej obwodnicy miasta’ realizowana w ramach Projektu: „Obwodnica południowa Jeleniej Góry – etap II”

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego: 	IZP-Z.271.17.2017	

1. ZAMAWIAJĄCY: Miasto Jelenia Góra, Pl. Ratuszowy 58, 58-500 Jelenia Góra, Polska

2. WYKONAWCA:
L.p.	Nazwa Wykonawcy	Adres Wykonawcy	

		

		

OŚWIADCZAM, ŻE:

Nie zalegam z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz.U.2016.716) 

	

........................... dnia ....................	....................................................................... 
podpisy i pieczęcie osób uprawnionych
do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy