Miasto Jelenia Góra
Pl. Ratuszowy 58
58-500 Jelenia Góra 
Polska
	
tel: 075 75 49 849
fax: 075 75 46 204
www.jeleniagora.pl 
abednarz@jeleniagora.pl	

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego: 	IZP-Z.271.40.2017	

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH
WARUNKÓW ZAMÓWIENIA 
(SIWZ)

DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO
NA  USŁUGĘ
	
przeprowadzanego zgodnie z postanowieniami ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych 
(tekst jednolity Dz.U.2017.1579)	

„Ubezpieczenie majątku i innych interesów Miasta Jeleniej Góry 
wraz z jednostkami organizacyjnymi i instytucjami kultury oraz jednostkami OSP”

Zamówienie o wartości przekraczającej kwoty określone w przepisach
wydanych na podstawie art. 11 ust. 8 ustawy pzp

Zatwierdził:  

                                PREZYDENT  MIASTA
                                       Jeleniej Góry
                       Marcin Zawiła

Jelenia Góra, dnia  29 września 2017 r.

Specyfikacja niniejsza zawiera:

l.p.	Oznaczenie Tomu	Nazwa Tomu	
1	Tom I	Instrukcja dla Wykonawców (IDW).	
2	Tom II	Projekt umowy.	
3	Tom III 
+ Załączniki nr 1, nr 2, nr 3, nr 4, 
nr 5.	Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia dla części I, II i III oraz:
•	Wykaz mienia deklarowanego do ubezpieczenia, dotyczący części I i II zamówienia (załącznik nr 1), 
•	warunki obligatoryjne – definicje pojęć i obligatoryjna treść klauzul dodatkowych dotyczące części I, II i III zamówienia (załącznik nr 2), 
•	klauzule dodatkowe i inne postanowienia szczególne fakultatywne dotyczące części I zamówienia (załącznik nr 3), 
•	dotychczasowy przebieg ubezpieczeń – wypłacone odszkodowania, ustanowione rezerwy (załącznik nr 4)
•	zastosowane zabezpieczenia przeciwpożarowe i przeciwkradzieżowe – dotyczy części I zamówienia  (załącznik nr 5)	

	
		TOM I SIWZ - INSTRUKCJA DLA WYKONAWCÓW

Spis treści: 

1. Nazwa i adres Zamawiającego.	4
2. Definicje/podstawy prawne.	4
3. Tryb udzielania zamówienia.	4
4. Opis przedmiotu zamówienia.	4
5. Zamówienia częściowe	5
6. Informacja o przewidywanych zamówieniach, o których mowa w art. 67 ust. 1 pkt 6 i 7.	5
7. Informacja o ofercie wariantowej.	6
8. Termin wykonania zamówienia:	6
9. Warunki udziału w postępowaniu, opis sposobu dokonywania oceny spełniania
 tych warunków oraz wymagane od Wykonawcy, którego oferta została oceniona najwyżej,
 środki dowodowe   celu potwierdzenia spełnienia warunków udziału w postępowaniu.	6
10. Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia	9
11. Wadium	9
12. Wymagania dotyczące zabezpieczenia należytego wykonania umowy.	10
13. Waluta w jakiej będą prowadzone rozliczenia niniejszego zamówienia publicznego.	..10
14. Opis sposobu przygotowania oferty.	10
15. Miejsce, termin i sposób złożenia oferty.	12
16. Miejsce i termin otwarcia ofert.	13
17. Termin związania ofertą	13
18. Opis sposobu obliczenia ceny.	13
19. Kryteria oceny ofert.	13
20. Tryb oceny ofert.	17
21. Informacje ogólne dotyczące kwestii formalnych umowy w sprawie niniejszego zamówienia.	17
22. Środki ochrony prawnej	18
23. Osoby uprawnione do porozumiewania się z Wykonawcami i sposób porozumiewania się
 Zamawiającego z Wykonawcami.	18
24. Podwykonawstwo.	18
25. Wykaz załączników do niniejszej IDW.	19

1.  Nazwa i adres Zamawiającego.
Miasto Jelenia Góra, Pl. Ratuszowy 58, 58-500 Jelenia Góra, Polska

2. Definicje/podstawy prawne.
1.	Za Wykonawcę uważa się osobę fizyczną, osobę prawną albo jednostkę organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej, która ubiega się o udzielenie zamówienia publicznego, złożyła ofertę lub zawarła umowę w sprawie zamówienia publicznego.
2.	Ustawa z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz.U.2017.1579), na potrzeby niniejszej SIWZ zwana dalej u.p.z.p.
3. 	Tryb udzielania zamówienia.
Przetarg nieograniczony.

4. 	Opis przedmiotu zamówienia.
4.1	Przedmiotem zamówienia jest ubezpieczenie majątku i innych interesów Miasta Jeleniej Góry wraz z jednostkami organizacyjnymi i instytucjami kultury oraz jednostkami OSP. Przedmiot zamówienia został podzielony na trzy następujące części:
Część I: ubezpieczenie majątku, odpowiedzialności cywilnej i osób Miasta Jeleniej Góry wraz z jednostkami organizacyjnymi i instytucjami kultury. Zakres zamówienia obejmuje:
1)	ubezpieczenie mienia systemem od wszystkich ryzyk, w tym:
•	od kradzieży z włamaniem i rabunku,
•	przedmiotów szklanych od stłuczenia,
2)	ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej,
3)	obowiązkowe ubezpieczenie OC zarządcy nieruchomości,
4)	ubezpieczenie sprzętu elektronicznego,
5)	ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków.
Część II: ubezpieczenie pojazdów mechanicznych Miasta Jeleniej Góry. Zakres zamówienia obejmuje:
1)	obowiązkowe ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych,
2)	ubezpieczenie pojazdów od uszkodzenia i utraty AUTO CASCO,
3)	ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków kierowcy i pasażerów,
4)	ubezpieczenie Assistance
5)	ubezpieczenie Zielona Karta
6)	ubezpieczenie szyb samochodowych.
 Część III: ubezpieczenie członków Ochotniczych Straży Pożarnych Miasta Jeleniej Góry. Zakres zamówienia obejmuje ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków.
4.2.	Wykonawca, wykonując usługę, będzie udzielał ochrony ubezpieczeniowej i obejmował ochroną ubezpieczeniową ryzyka wskazane w tomie III SIWZ, tj. w szczegółowym opisie przedmiotu zamówienia.
4.3.	W trakcie trwania okresu wykonywania zamówienia Wykonawca wystawia polisy na 12-miesięczne okresy ochrony ubezpieczeniowej, a w przypadku ryzyk określonych w Części II i opisanych w załączniku nr 1 do tomu III SIWZ obejmuje je ochroną ubezpieczeniową, tj. wystawia polisy na 12-miesięczne okresy ubezpieczenia, gdzie data początkowa okresu ubezpieczenia będzie mieścić się w okresie wykonywania zamówienia, z zastrzeżeniami Zamawiającego dotyczącymi wyrównywania okresów ubezpieczenia AUTO CASCO, NNW kierowcy i pasażerów, Assistance i szyb samochodowych oraz obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych, o których mowa w umowie na Część II zamówienia.
4.4.	Wykonawca udziela ochrony ubezpieczeniowej i obejmuje ochroną ubezpieczeniową na warunkach wyznaczonych treścią SIWZ i zgodnych ze złożoną ofertą.
4.5.	Ogólne i szczególne warunki ubezpieczenia, którymi posługuje się Wykonawca i które wskazuje w dokumencie potwierdzającym ochronę ubezpieczeniową w zakresie ryzyk określonych w SIWZ, mają zastosowanie tylko w kwestiach nieuregulowanych odmiennie w SIWZ i w ofercie Wykonawcy.
4.6.	Przez cały okres wykonywania zamówienia Wykonawca gwarantuje niezmienność ogólnych warunków ubezpieczenia, na podstawie których udzielana będzie ochrona ubezpieczeniowa. Wyjątek od tej zasady dopuszczalny będzie w przypadku zmian kodeksu cywilnego i ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczeń Komunikacyjnych (tekst jednolity Dz.U. z 2016 r., poz. 2060 z późn. zm.), w zakresie, w jakim zmiany te dotyczyć będą postanowień umów ubezpieczenia wskazanych w SIWZ.
4.7.	Postępowanie prowadzone jest przy udziale brokera ubezpieczeniowego, którym jest konsorcjum, w skład którego wchodzą: Kancelaria Brokerów Ubezpieczeniowych „ADVISOR” Sp. z o.o. z siedzibą w Jeleniej Górze, przy ul. Klonowica 13 oraz Inter-Broker Sp. z o.o. z siedzibą w Toruniu, przy ul. Żeglarskiej 31, zwane dalej „brokerem ubezpieczeniowym ”. Broker ubezpieczeniowy, jako pośrednik ubezpieczeniowy działa w imieniu i na rzecz Zamawiającego i każdej jednostki organizacyjnej oraz instytucji kultury. Broker ubezpieczeniowy będzie pośredniczył przy zawarciu umowy, a następnie będzie nadzorował jej wykonywanie przez Wykonawcę.
4.8.	Wykonawca zapłaci brokerowi ubezpieczeniowemu kurtaż w wysokości zwyczajowo stosowanej. 
4.9. Szczegółowy opis przedmiotu poszczególnych części zamówienia zawarty jest w tomie III niniejszej SIWZ oraz w załącznikach do tomu III:
Załącznik nr 1: „Wykaz mienia deklarowanego do ubezpieczenia”, dotyczący części I i II zamówienia
Załącznik nr 2: „„Warunki obligatoryjne – definicje pojęć i obligatoryjna treść klauzul dodatkowych”, dotyczący części I, II i III  zamówienia;
Załącznik nr 3: „Klauzule dodatkowe i inne postanowienia szczególnie fakultatywne”, dotyczący 
części I zamówienia;
Załącznik nr 4: „Dotychczasowy przebieg ubezpieczeń (wypłacone odszkodowania, ustanowione rezerwy)”.
Załącznik nr 5 : „Opis zabezpieczeń przeciwpożarowych i przeciwkradzieżowych”.
W tomie III SIWZ i w załączniku nr 1d do tomu III (wykaz pojazdów – zakładka nr 3) został przedstawiony majątek i ilość ubezpieczonych osób oraz pojazdy mechaniczne wg stanu na dzień 13.07.2017 r. Wykonawca jest zobowiązany do objęcia ochroną ubezpieczeniową od dnia 01.01.2018 r. mienia i osób wg stanu na dzień 31.12.2017 r., w tym nowo zakupionego i wcześniej nie wykazanych, wg stawek jednostkowych i składek zgodnych ze złożoną ofertą. Zaktualizowaną ilość i wartość przedmiotu ubezpieczenia zawierać będą wnioski o wystawienie dokumentów ubezpieczeniowych złożone po rozstrzygnięciu niniejszego postępowania.
4.10. Przedmiot zamówienia opisany jest następującymi kodami ze Wspólnego Słownika Zamówień  CPV: 
Główny przedmiot: 
66.51.00.00-8 – Usługi Ubezpieczeniowe
Dodatkowe przedmioty:
66.51.51.00-4 (usługi ubezpieczenia od ognia);
66.51.54.00-7 (usługi ubezpieczenia od skutków żywiołów);
66.51.50.00-3 (usługi ubezpieczenia od uszkodzenia lub utraty);
66.51.64.00-4 (usługi ubezpieczenia od ogólnej odpowiedzialności cywilnej);
66.51.60.00-0 (usługi ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej);
66.51.61.00-1 (usługi ubezpieczenia pojazdów mechanicznych od odpowiedzialności cywilnej);
66.51.41.10-0 (usługi ubezpieczeń pojazdów mechanicznych);
66.51.21.00-3 (usługi ubezpieczenia od następstw nieszczęśliwych wypadków);
66.51.41.00-7 (usługi ubezpieczenia dotyczące transportu);
66.51.42.00-8 (usługi ubezpieczenia towaru);
66.51.65.00-5 (usługi ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej w związku z wykonywanym zawodem).
Wymienione usługi należą do kategorii usług CPC nr 6.

5. 	Zamówienia częściowe
		Zamawiający dopuszcza składanie ofert częściowych. Zamówienie podzielone jest na trzy (3) części:
Część I: ubezpieczenie majątku, odpowiedzialności cywilnej i osób Miasta Jeleniej Góry wraz z jednostkami organizacyjnymi i instytucjami kultury. Zakres zamówienia obejmuje:
1)	ubezpieczenie mienia systemem od wszystkich ryzyk, w tym:
•	od kradzieży z włamaniem i rabunku,
•	przedmiotów szklanych od stłuczenia,
2)	ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej,
3)	obowiązkowe ubezpieczenie OC zarządcy nieruchomości,
4)	ubezpieczenie sprzętu elektronicznego,
5)	ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków.
Część II: ubezpieczenie pojazdów mechanicznych Miasta Jeleniej Góry. Zakres zamówienia obejmuje:
1)	obowiązkowe ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych,
2)	ubezpieczenie pojazdów od uszkodzenia i utraty AUTO CASCO,
3)	ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków kierowcy i pasażerów,
4)	ubezpieczenie Assistance,
5)	ubezpieczenie Zielona Karta,
6)	ubezpieczenie szyb samochodowych.
 Część III: ubezpieczenie członków Ochotniczych Straży Pożarnych Miasta Jeleniej Góry. Zakres zamówienia obejmuje ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków.
Wykonawca może złożyć ofertę na dowolną ilość części zamówienia.
6. 	Informacja o przewidywanych zamówieniach, o których mowa w art. 67 ust. 1 pkt 6 i 7.
Zamawiający nie przewiduje możliwości udzielenia zamówień, o których mowa w art. 67 ust. 1 pkt 6.
7. 	Informacja o ofercie wariantowej.
	Zamawiający nie dopuszcza składania ofert wariantowych.

8. 	Termin wykonania zamówienia.
8.1. Termin wykonania zamówienia: od dnia 01.01.2018 r. do 31.12.2020 r.
8.2. W terminie wykonywania zamówienia polisy ubezpieczeniowe będą wystawiane na okres roczny, z wyjątkiem ubezpieczeń aktualnych, zawartych wcześniej, w odniesieniu do których dokumenty ubezpieczeniowe będą wystawiane na okres od następnego dnia po wygaśnięciu tych umów do końca pierwszego rocznego okresu wykonania zamówienia, z zastrzeżeniami dotyczącymi ubezpieczeń pojazdów mechanicznych w zakresie OC/AC/NNW/Assistance, o których mowa w pkt. 8.3.
8.3. Polisy potwierdzające ubezpieczenie obowiązkowe OC posiadaczy pojazdów mechanicznych, Auto Casco, NNW kierowcy i pasażerów oraz Assistance będą wystawiane na pełen roczny okres ubezpieczenia, rozpoczynający się w terminie wykonania zamówienia od następnego dnia po wygaśnięciu dotychczasowych umów, z zastrzeżeniami Zamawiającego, o których mowa w szczegółowym opisie ubezpieczenia pojazdów mechanicznych Miasta Jeleniej Góry, pkt 3.1.5, zawartym w tomie III (str.34).
9.		Warunki udziału w postępowaniu, opis sposobu dokonywania oceny spełniania tych warunków oraz wymagane od Wykonawcy, którego oferta została oceniona najwyżej, środki dowodowe 
w celu potwierdzenia spełnienia warunków udziału w postępowaniu.
O udzielenie zamówienia mogą ubiegać się wykonawcy, którzy:
- nie podlegają wykluczeniu;
- spełniają warunki udziału w postępowaniu.

9.1.	Warunki udziału w postępowaniu, opis sposobu dokonywania oceny spełniania tych warunków. 
Wykonawcy ubiegający się o zamówienie publiczne muszą spełniać niżej wymienione warunki udziału w postępowaniu dotyczące:
9.1.1.	kompetencji lub uprawnień do prowadzenia określonej działalności zawodowej, o ile wynika to 
z odrębnych przepisów;
	Zamawiający wymaga, aby Wykonawca posiadał zezwolenie lub inne równoważne uprawnienia do świadczenia usług ubezpieczeniowych objętych przedmiotem zamówienia.
9.1.2.	sytuacji ekonomicznej lub finansowej;
Zamawiający nie stawia konkretnego warunku w tym zakresie. 
Ocena spełnienia powyższego warunku dokonana będzie na podstawie ogólnego oświadczenia 
o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu zawartego w treści oświadczenia Wykonawcy, 
o którym mowa w pkt. 9.2 Tomu I SIWZ.
9.1.3.	zdolności technicznej lub zawodowej;
Zamawiający nie stawia konkretnego warunku w tym zakresie. 
Ocena spełnienia powyższego warunku dokonana będzie na podstawie ogólnego oświadczenia 
o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu zawartego w treści oświadczenia Wykonawcy, 
o którym mowa w pkt. 9.2 Tomu I SIWZ.

9.2.	Na podstawie art. 25a ust. 1 u.p.z.p. w celu wstępnego wykazania braku podstaw do wykluczenia 
z postępowania o udzielenie zamówienia w okolicznościach, o których mowa w art. 24 ust. 1 i ust. 5 pkt 1) u.p.z.p. oraz spełniania warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1b u.p.z.p. wraz z ofertą Wykonawca złoży oświadczenie w formie jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia JEDZ, którego wzór określa rozporządzenie wykonawcze Komisji (UE) 2016/7 z dnia 5 stycznia 2016 r. (Dz. Urz. UE nr L 3 z 6.1.2016, str. 16). 

Dokument JEDZ (w wersji Word), przygotowany wstępnie przez Zamawiającego, stanowi załącznik nr 2 do Tomu I SIWZ. Informacje dotyczące sposobu przygotowania i zakresu wypełnienia JEDZ Zamawiający zamieścił w pkt 14.4 Tomu I SIWZ.

9.3.	Wykonawca może w celu potwierdzenia spełniania warunków udziału w postępowaniu (...), polegać na zdolnościach technicznych lub zawodowych lub sytuacji finansowej lub ekonomicznej innych podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nim stosunków prawnych. 
1) 	W sytuacji określonej w pkt 9.3. Wykonawca zobowiązany jest udowodnić Zamawiającemu, 
że realizując zamówienie, będzie dysponował niezbędnymi zasobami tych podmiotów, 
w szczególności przedstawiając zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na potrzeby realizacji zamówienia.
2) 	W przypadku gdy Wykonawca, powołuje się na zasoby innych podmiotów, w celu wykazania wobec nich: 
a) 	braku podstaw do wykluczenia, o których mowa w art. 24 ust. 1 oraz ust. 5  pkt 1) u.p.z.p 
b) 	spełniania warunków, o których mowa w art. 22 ust. 1b u.p.z.p.
zobowiązany jest złożyć jednolite europejskie dokumenty zamówienia (JEDZ) dotyczące tych podmiotów w zakresie w jakim powołuje się na ich zasoby. (patrz pkt 14.4)

9.4. 	Zamawiający po otwarciu ofert dokona ich oceny a następnie zbada czy wykonawca, którego oferta została oceniona jako najkorzystniejsza, nie podlega wykluczeniu oraz spełnia warunki udziału w postępowaniu.
9.5. 	Zamawiający może wykluczyć wykonawcę na każdym etapie postępowania.
9.5.1.	Zamawiający wykluczy z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego wykonawcę jeśli zachodzą okoliczności określone w art. 24 ust 1 oraz w art. 24 ust. 5 pkt 1) u.p.z.p.

Przesłanki wykluczenia  wykonawcy określone w art. 24 ust. 1 pkt 12) do 23) u.p.z.p.
	Z postępowania o udzielenia zamówienia publicznego wyklucza się: 
12.	Wykonawcę, który nie wykazał spełniania warunków udziału w postępowaniu lub nie został zaproszony do negocjacji lub złożenia ofert wstępnych albo ofert, lub nie wykazał braku podstaw wykluczenia; 
13.	Wykonawcę będącego osobą fizyczną, którego prawomocnie skazano za przestępstwo: 
 -	o którym mowa w art. 165a, art. 181–188, art. 189a, art. 218–221, art. 228–230a, art. 250a, art. 258 lub art. 270–309 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (t.j. Dz.U.2016.1137 z późn. zm.) lub art. 46 lub art. 48 ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie 
(t.j. Dz.U.2017.1463 z późn. zm.), 
- 	o charakterze terrorystycznym, o którym mowa w art. 115 § 20 ustawy z dnia 6 czerwca 
1997 r. – Kodeks karny, 
- 	skarbowe, 
- 	o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz.U.2012.769); 
14. 	Wykonawcę, jeżeli urzędującego członka jego organu zarządzającego lub nadzorczego, wspólnika spółki w spółce jawnej lub partnerskiej albo komplementariusza w spółce komandytowej lub komandytowo-akcyjnej lub prokurenta prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa 
w pkt 13; 
15.	 Wykonawcę, wobec którego wydano prawomocny wyrok sądu lub ostateczną decyzję administracyjną o zaleganiu z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, chyba że wykonawca dokonał płatności należnych podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne wraz z odsetkami lub grzywnami lub zawarł wiążące porozumienie w sprawie spłaty tych należności; 
16. 	Wykonawcę, który w wyniku zamierzonego działania lub rażącego niedbalstwa wprowadził zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacji, że nie podlega wykluczeniu, spełnia warunki udziału w postępowaniu lub obiektywne i niedyskryminacyjne kryteria, zwane dalej „kryteriami selekcji”, lub który zataił te informacje lub nie jest w stanie przedstawić wymaganych dokumentów; 
17.  Wykonawcę, który w wyniku lekkomyślności lub niedbalstwa przedstawił informacje wprowadzające w błąd zamawiającego, mogące mieć istotny wpływ na decyzje podejmowane przez zamawiającego w postępowaniu o udzielenie zamówienia; 
18. Wykonawcę, który bezprawnie wpływał lub próbował wpłynąć na czynności zamawiającego 
lub pozyskać informacje poufne, mogące dać mu przewagę w postępowaniu o udzielenie zamówienia; 
19. Wykonawcę, który brał udział w przygotowaniu postępowania o udzielenie zamówienia lub którego pracownik, a także osoba wykonująca pracę na podstawie umowy zlecenia, o dzieło, agencyjnej lub innej umowy o świadczenie usług, brał udział w przygotowaniu takiego postępowania, chyba że spowodowane tym zakłócenie konkurencji może być wyeliminowane w inny sposób niż przez wykluczenie wykonawcy z udziału w postępowaniu; 
20. Wykonawcę, który z innymi wykonawcami zawarł porozumienie mające na celu zakłócenie konkurencji między wykonawcami w postępowaniu o udzielenie zamówienia, co zamawiający jest 
w stanie wykazać za pomocą stosownych środków dowodowych; 
21.	Wykonawcę będącego podmiotem zbiorowym, wobec którego sąd orzekł zakaz ubiegania się 
o zamówienia publiczne na podstawie ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (t.j. Dz.U.2016 r. poz.1541 z późn.zm.); 
22. Wykonawcę, wobec którego orzeczono tytułem środka zapobiegawczego zakaz ubiegania się 
o zamówienia publiczne; 
23. Wykonawców, którzy należąc do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 
16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (t.j. Dz.U.2017.229 z późn.zm.), złożyli odrębne oferty, oferty częściowe lub wnioski o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, chyba że wykażą, że istniejące między nimi powiązania nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia.

Przesłanki wykluczenia  wykonawcy określone w art. 24 ust. 5 pkt 1) u.p.z.p.
Z postępowania o udzielenie zamówienia zamawiający może wykluczyć wykonawcę:
1)	w stosunku do którego otwarto likwidację, w zatwierdzonym przez sąd układzie w postępowaniu restrukturyzacyjnym jest przewidziane zaspokojenie wierzycieli przez likwidację jego majątku lub sąd zarządził likwidację jego majątku w trybie art. 332 ust. 1 ustawy z dnia 15 maja 2015 r. – Prawo restrukturyzacyjne (t.j. Dz.U.2017.1508) lub którego upadłość ogłoszono, z wyjątkiem wykonawcy, który po ogłoszeniu upadłości zawarł układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego, chyba że sąd zarządził likwidację jego majątku w trybie art. 366 ust. 1 ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. – Prawo upadłościowe (t.j. Dz.U. 2016.2171 z późn.zm.).
9.5.2.	Wykonawca zobowiązany jest do złożenia w ciągu 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 oświadczenia o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U.2017.229 z późn.zm.) – zgodnie z załącznikiem nr 3.
9.6.	Wykaz oświadczeń i dokumentów (środki dowodowe) jakich Zamawiający będzie żądał od wykonawcy, którego oferta została najwyżej oceniona, w celu potwierdzenia spełnienia warunków udziału w postępowaniu.

1. 	Zamawiający przed udzieleniem zamówienia, w celu potwierdzenia spełnienia warunków udziału w postępowaniu, wezwie Wykonawcę, którego oferta została najwyżej oceniona, do złożenia w terminie 10 dni, aktualnych na dzień złożenia, następujących dokumentów odpowiednio w zakresie:
1)	kompetencji lub uprawnień do prowadzenia określonej działalności zawodowej, o ile wynika to z odrębnych przepisów:
zezwolenie organu nadzoru na wykonywanie działalności ubezpieczeniowej, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej (t.j. Dz.U.2017.1170 z późn.zm.), tzn. kopia zezwolenia Komisji Nadzoru Finansowego, bądź Ministra Finansów (jeżeli uzyskali zezwolenie przed 1 stycznia 2004) na prowadzenie działalności ubezpieczeniowej, lub potwierdzenie Komisji Nadzoru Finansowego o posiadaniu uprawnień do prowadzenia działalności ubezpieczeniowej (jeżeli rozpoczęli działalność przed 28.08.1990 r.), lub inny dokument jak zezwolenie właściwego organu na wykonywanie działalności ubezpieczeniowej w państwie członkowskim Unii Europejskiej, w którym ten zakład ma siedzibę, potwierdzający posiadanie uprawnień do prowadzenia działalności ubezpieczeniowej w zakresie wszystkich grup ryzyk objętych przedmiotem zamówienia.
2) 	sytuacji ekonomicznej lub finansowej:	
Z uwagi na brak postawionego warunku Zamawiający odstępuje od żądania dowodów w przedmiotowym zakresie.

3)	zdolności technicznej lub zawodowej :
Z uwagi na brak postawionego warunku Zamawiający odstępuje od żądania dowodów w przedmiotowym zakresie.

4) wykazania braku podstaw do wykluczenia z postępowania, o których mowa w art. 24 ust. 1 oraz w art. 24 ust 5 u.p.z.p.:
a)	informacji z Krajowego Rejestru Karnego w zakresie określonym w art. 24 ust. 1 pkt 13, 14 i 21 ustawy oraz, odnośnie skazania za wykroczenie na karę aresztu, w zakresie określonym przez zamawiającego na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 5 i 6 ustawy, wystawionej nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert albo wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu;
b)	zaświadczenia właściwego naczelnika urzędu skarbowego potwierdzającego, że wykonawca nie zalega z opłacaniem podatków, wystawionego nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert albo wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, lub innego dokumentu potwierdzającego, że wykonawca zawarł porozumienie z właściwym organem podatkowym w sprawie spłat tych należności wraz z ewentualnymi odsetkami lub grzywnami, w szczególności uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu;
c)	zaświadczenia właściwej terenowej jednostki organizacyjnej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego albo innego dokumentu potwierdzającego, że wykonawca nie zalega z opłacaniem składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, wystawionego nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert albo wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, lub innego dokumentu potwierdzającego, że wykonawca zawarł porozumienie z właściwym organem w sprawie spłat tych należności wraz z ewentualnymi odsetkami lub grzywnami, w szczególności uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu;
d)	odpisu z właściwego rejestru lub z centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub ewidencji, w celu potwierdzenia braku podstaw wykluczenia na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy;
e)	oświadczenia wykonawcy o braku wydania wobec niego prawomocnego wyroku sądu lub ostatecznej decyzji administracyjnej o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne albo –  w przypadku wydania takiego wyroku lub decyzji – dokumentów potwierdzających dokonanie płatności tych należności wraz z ewentualnymi odsetkami lub grzywnami lub zawarcie wiążącego porozumienia w sprawie spłat tych należności - zgodnie z załącznikiem nr 4; 
f)	oświadczenia wykonawcy o braku orzeczenia wobec niego tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienia publiczne - zgodnie z załącznikiem nr 5; 
g)	oświadczenia wykonawcy o niezaleganiu z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (t.j. Dz.U.2016.716 z późn.zm.) - zgodnie z załącznikiem nr 6.

Jeżeli wykonawca ma siedzibę lub miejsce zamieszkania poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej zamiast dokumentu, o którym mowa w pkt 9.6. ppkt 1.4).d), składa dokument lub dokumenty wystawione w kraju, w którym wykonawca ma siedzibę lub miejsce zamieszkania, potwierdzające, że nie otwarto jego likwidacji ani nie ogłoszono jego upadłości wystawione nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert. 
Jeżeli w kraju, w którym wykonawca ma siedzibę lub miejsce zamieszkania lub miejsce  zamieszkania ma osoba, której dokument dotyczy, nie wydaje się dokumentów, o których mowa w z § 7 ust. 1 Rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 26 lipca 2016 r. w sprawie rodzajów dokumentów, jakich może żądać zamawiający od wykonawcy w postępowaniu o udzielenie zamówienia (Dz.U.2016.1126), zastępuje się je dokumentem zawierającym odpowiednio: 
- oświadczenie wykonawcy, ze wskazaniem osoby albo osób uprawnionych do jego reprezentacji, 
lub 
-  oświadczenie osoby, której dokument miał dotyczyć, 
złożone przed notariuszem lub przed organem sądowym, administracyjnym albo organem samorządu zawodowego lub gospodarczego właściwym ze względu na siedzibę lub miejsce zamieszkania wykonawcy lub miejsce zamieszkania tej osoby,  wystawione nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert.
2.	Zamawiający żąda od wykonawcy, który polega na zdolnościach lub sytuacji innych podmiotów na zasadach określonych w art. 22a ustawy, przedstawienia w odniesieniu do tych podmiotów dokumentów wymienionych w pkt  9.6. ppkt 1.4) w zakresie wymaganym od wykonawcy.
OCENA SPEŁNIENIA KAŻDEGO Z WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU OKREŚLONYCH W PKT. 9 BĘDZIE DOKONANA NA PODSTAWIE DOKUMENTÓW WEDŁUG FORMUŁY: „SPEŁNIA - NIE SPEŁNIA”.
10.	Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia
1.	Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia ustanawiają Pełnomocnika do reprezentowania ich w niniejszym postępowaniu albo reprezentowania ich w postępowaniu i zawarcia umowy w sprawie zamówienia publicznego. Zaleca się, aby Pełnomocnikiem był jeden z Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia.
2.	Wszelka korespondencja prowadzona będzie wyłącznie z Pełnomocnikiem. 
3.	W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia jednolity europejski dokument zamówienia (JEDZ) składa każdy z Wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie w zakresie, w którym każdy z Wykonawców wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu oraz brak podstaw wykluczenia. Powyższe dotyczy również wspólników spółki cywilnej.
11.	Wadium
1.	Informacje ogólne:
Każdy Wykonawca zobowiązany jest zabezpieczyć swoją ofertę wadium. Wysokość wadium dla poszczególnych części zamówienia została określona w poniższej tabeli. W przypadku składania przez Wykonawcę ofert częściowych, wysokość wniesionego wadium musi odpowiadać kwocie (sumie kwot) określonej(-ych) dla poszczególnych części.

Nr części	Wysokość wadium	
Część 1	10.000,00 zł	
Część 2	2.000,00 zł	
Część 3	100,00 zł	

2.	Wadium może być wniesione w jednej lub kilku z następujących form:
- 	pieniądzu;
-	poręczeniach bankowych lub poręczeniach spółdzielczej kasy oszczędnościowo-kredytowej, 
z tym że poręczenie kasy jest zawsze poręczeniem pieniężnym;
- 	gwarancjach bankowych;
- 	gwarancjach ubezpieczeniowych;
- 	poręczeniach udzielanych przez podmioty, o których mowa w art. 6b ust. 5 pkt 2 ustawy 
z dnia 9 listopada 2000 r. o utworzeniu Polskiej Agencji Rozwoju Przedsiębiorczości 
(Dz. U. 2016.359 z późn. zm.).
3.	W przypadku składania oferty na więcej niż jedną część, wadium w pieniądzu należy wnieść dokonując odrębnych przelewów dla każdej części zamówienia. Jeżeli wadium wnoszone jest w formie niepieniężnej, Wykonawca może złożyć odrębne dokumenty na każdą część. Dopuszcza się również złożenie jednego dokumentu wadium obejmującego wszystkie części, na które składana jest oferta, jednak w takim przypadku z treści wadium musi jednoznacznie wynikać, których części dotyczy i kwota musi odpowiadać wartościom określonym w pkt. 1.
4.	Miejsce i sposób wniesienia wadium:
Wadium wnoszone w pieniądzu (PLN) należy wpłacić przelewem na następujący rachunek Zamawiającego: Bank Millennium S.A. nr konta 97 1160 2202 0000 0000 6011 5681. 
Wadium wnoszone w pieniądzu uważa się wniesione w momencie wpływu wymaganej kwoty na rachunek bankowy  Zamawiającego.  
Wadium wnoszone w innych, przewidzianych ustawą formach należy złożyć w kasie Urzędu Miasta Jelenia Góra, 58-500 Jelenia Góra, ul. Sudecka 29.
5.	Wadium wnosi się przed upływem terminu składania ofert. 
	Kopię dokumentu potwierdzającego wniesienie wadium, tj. kopię polecenia przelewu bankowego lub kopię dokumentu złożonego w kasie z potwierdzeniem przyjęcia przez kasjera należy dołączyć do oferty.
Zamawiający dopuszcza, w przypadku wysłania oferty za pośrednictwem poczty/przesyłki kurierskiej, aby oryginał wadium (gwarancja, poręczenie) umieścić w odrębnej kopercie z dopiskiem „wadium”.
Wówczas Przewodniczący Komisji Przetargowej sam złoży przesłane wadium w kasie Urzędu Miasta Jelenia Góra.
6.	Wadium będzie zwrócone w terminie i na warunkach wskazanych w art. 46 u.p.z.p.
12.	Wymagania dotyczące zabezpieczenia należytego wykonania umowy.
Zamawiający nie wymaga wniesienia zabezpieczenia należytego wykonania umowy. 

13.	Waluta w jakiej będą prowadzone rozliczenia niniejszego zamówienia publicznego.
Wszelkie rozliczenia związane z realizacją zamówienia publicznego, którego dotyczy niniejsza SIWZ dokonywane będą w PLN. 
14. Opis sposobu przygotowania oferty.
1.	Wymagania podstawowe.
a)	Wykonawca może złożyć oferty na dowolną ilość części, z zastrzeżeniem pkt. 1 b).
b)	Wykonawca może złożyć tylko jedną ofertę na daną część zamówienia.
c)	Oferta musi być podpisana przez osoby upoważnione do reprezentowania Wykonawcy (Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia). Oznacza to, iż jeżeli z dokumentu(ów) określającego(ych) status prawny Wykonawcy(ów) lub pełnomocnictwa (pełnomocnictw) wynika, iż do reprezentowania Wykonawcy(ów) upoważnionych jest łącznie kilka osób, dokumenty wchodzące w skład oferty muszą być podpisane przez wszystkie te osoby.
d)	Upoważnienie osób podpisujących ofertę do jej podpisania musi bezpośrednio wynikać z dokumentów dołączonych do oferty. Oznacza to, że jeżeli upoważnienie takie nie wynika wprost z dokumentu stwierdzającego status prawny Wykonawcy, to do oferty należy dołączyć pełnomocnictwo wystawione przez osoby do tego upoważnione.
e)	Wzory dokumentów dołączonych do Tomu I SIWZ mogą zostać wypełnione przez Wykonawcę i dołączone do oferty bądź też przygotowane przez Wykonawcę w formie zgodnej 
z Tomem I SIWZ.
f)	Zamawiający nie dopuszcza składania ofert w postaci katalogów elektronicznych ani ich dołączania do oferty.
g)	Wykonawca ponosi wszelkie koszty związane z przygotowaniem i złożeniem oferty. W przypadku unieważnienia postępowania o udzielenie zamówienia z przyczyn leżących 
po stronie Zamawiającego, Wykonawcom, którzy złożyli oferty niepodlegające odrzuceniu, przysługuje roszczenie o zwrot uzasadnionych kosztów uczestnictwa w postępowaniu, w szczególności kosztów przygotowania oferty.
2.	Forma oferty:
a)		Oferta musi być sporządzona w języku polskim, w formie pisemnej. Dokumenty sporządzone w języku obcym składane są wraz z tłumaczeniem na język polski, poświadczonym przez Wykonawcę.
b)	Całość oferty powinna być złożona w formie uniemożliwiającej jej przypadkowe zdekompletowanie. 
c)	Wszystkie zapisane strony oferty powinny być ponumerowane. Strony te powinny być parafowane przez osobę (lub osoby jeżeli do reprezentowania Wykonawcy upoważnione są dwie lub więcej osób) podpisującą (podpisujące) ofertę zgodnie z treścią dokumentu określającego status prawny Wykonawcy lub treścią załączonego do oferty pełnomocnictwa. Strony zawierające informacje nie wymagane przez Zamawiającego (np.: prospekty reklamowe o firmie, jej działalności, itp.) nie muszą być numerowane i parafowane.
d)	Wszelkie miejsca w ofercie, w których Wykonawca naniósł poprawki lub zmiany do wpisywanej przez siebie treści (czyli wyłącznie w miejscach, w których jest to dopuszczone przez Zamawiającego) muszą być parafowane przez osobę (osoby) podpisującą (podpisujące) ofertę.
e)	Dokumenty wchodzące w skład oferty mogą być składane w formie oryginałów lub poświadczonych przez Wykonawcę za zgodność z oryginałem kopii. Oświadczenia sporządzane na podstawie wzorów stanowiących załączniki do Tomu I SIWZ należy złożyć w formie oryginału. Zgodność z oryginałem wszystkich zapisanych stron kopii dokumentów wchodzących w skład oferty musi być potwierdzona przez osobę (lub osoby jeżeli do reprezentowania Wykonawcy upoważnione są dwie lub więcej osób) podpisującą (podpisujące) ofertę zgodnie z treścią dokumentu określającego status prawny Wykonawcy lub treścią załączonego do oferty pełnomocnictwa.
3.	Zawartość oferty:

Kompletna oferta musi zawierać:
1)	Formularz Oferty, sporządzony na podstawie wzoru stanowiącego Załącznik nr 1 
do Tomu I SIWZ  – załącznik nr 1 do oferty;   
2)	Oświadczenie Wykonawcy o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu
oraz braku podstaw do wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia
składane w formie jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia (JEDZ) zgodne z treścią  Załącznika nr 2 do Tomu I SIWZ;
3)	W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia, dokument ustanawiający Pełnomocnika do reprezentowania ich w postępowaniu 
o  udzielenie zamówienia albo reprezentowania w postępowaniu i zawarcia umowy 
w sprawie niniejszego zamówienia publicznego;
4)	Dokument potwierdzający wniesienie wadium należy dołączyć do oferty lub dostarczyć Przewodniczącemu Komisji Przetargowej najpóźniej przed sesją otwarcia ofert – zgodnie z wymogiem określonym w pkt. 11 Tomu I SIWZ;
5)	Stosowne Pełnomocnictwo(a) – w przypadku, gdy upoważnienie do podpisania oferty 
nie wynika wprost z dokumentu stwierdzającego status prawny (z uwzględnieniem postanowień zawartych w pkt 14 ppkt 4.3. lit. b) Tomu I SIWZ);
6)	Stosowne zobowiązanie podmiotu, o którym mowa w pkt. 9.3. ppkt 1) Tomu I SIWZ 
(jeżeli dotyczy).
Pożądane: Spis treści z wyszczególnieniem ilości stron wchodzących w skład oferty.

4.	Informacje dotyczące wypełniania jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia JEDZ :  
4.1.	Zamawiający zamieszcza poniżej podstawowe informacje dotyczące wypełniania dokumentu JEDZ. Szczegółowe wyjaśnienia i uwagi dotyczące wypełniania tego formularza zawarte są w instrukcji zamieszczonej na stronie Urzędu Zamówień Publicznych: „INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA Jednolity Europejski Dokument Zamówienia JEDZ (European Single Procurement Document ESPD)” .
Link do strony, na której znajduje się ww. instrukcja:
https://www.uzp.gov.pl/__data/assets/pdf_file/0015/32415/Jednolity-Europejski-Dokument-Zamowienia-instrukcja.pdf 
Zamawiający zaleca skorzystanie z ww. instrukcji, co umożliwi prawidłowe wypełnienie dokumentu, z uwzględnieniem poniższych informacji.
4.2.  Część II dokumentu JEDZ  - Informacje dotyczące Wykonawcy: 
	a)  Sekcja A: INFORMACJE NA TEMAT WYKONAWCY
•	Zamawiający w niniejszym postępowaniu nie skorzystał z możliwości wynikającej z art. 22 ust. 2  u.p.z.p. 
•	Zgodnie z pkt 10.3 Tomu I SIWZ,  w przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia jednolity europejski dokument zamówienia (JEDZ) składa każdy z Wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie w zakresie, w którym każdy z Wykonawców wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu oraz brak podstaw wykluczenia. Powyższe dotyczy również wspólników spółki cywilnej.
•	Zamówienie jest udzielane z podziałem na części.
b)  Sekcja B: INFORMACJE NA TEMAT PRZEDSTAWICIELI WYKONAWCY
•	W przypadku szczegółowego określenia w tej rubryce zakresu udzielonego pełnomocnictwa i złożenia w tym zakresie oświadczenia woli w treści JEDZ, a także prawidłowego (zgodnie z zasadami reprezentacji) podpisania dokumentu JEDZ, nie jest konieczne tworzenie i dołączanie do oferty odrębnego dokumentu pełnomocnictwa. Jeżeli dane zawarte w tej pozycji mają jedynie walor informacyjny, a pełnomocnictwo zostało udzielone odrębnie, pełnomocnictwo powinno zostać załączone do oferty.
c)  Sekcja C: INFORMACJE NA TEMAT POLEGANIA NA ZDOLNOŚCI INNYCH PODMIOTÓW
•	W przypadku gdy Wykonawca, powołuje się na zasoby innych podmiotów, ma obowiązek przedstawić – dla każdego z podmiotów, których to dotyczy – odrębny dokument JEDZ zawierający informacje wymagane w części II sekcje A (informacje na temat wykonawcy) i B (informacje na temat przedstawicieli wykonawcy), w części III (podstawy wykluczenia) oraz w części IV (kryteria kwalifikacji) – ogólne oświadczenie (sekcja α). Takie formularze powinny być wypełnione i podpisane przez te podmioty.
Powyższe dotyczy zarówno sytuacji, gdy podmiot, na zasoby którego powołuje się Wykonawca, nie będzie podwykonawcą w trakcie realizacji zamówienia, jak i sytuacji gdy takim podwykonawcą będzie.
d)  Sekcja D: INFORMACJE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCÓW, NA KTÓRYCH ZDOLNOŚCI WYKONAWCA NIE POLEGA
•	Wykonawca, który zamierza powierzyć wykonanie zakresu zamówienia podwykonawcom, wypełnia sekcję D, zakreślając odpowiedź „Tak” oraz - o ile jest to wiadome -  podając wykaz proponowanych przez siebie podwykonawców. Zakres zamówienia, którego wykonanie Wykonawca zamierza powierzyć podwykonawcom, Wykonawca określi w ofercie (pkt 4.10 Formularza oferty).
4.3.	Część III dokumentu JEDZ  -  Podstawy wykluczenia: 
	W tej części dokumentu JEDZ Wykonawca składa oświadczenie odnoszące się do przesłanek wykluczenia z postępowania w art. 24 ust 1 oraz w art. 24 ust. 5 pkt 1) u.p.z.p. (w tym stanowiących implementację art. 57 ust. 1 dyrektywy 2014/24/UE).
4.4.	Oświadczenia zawarte w formularzu JEDZ nie obejmują oświadczenia dotyczącego grupy kapitałowej składanego na podstawie art. 24 ust. 11 u.p.z.p.
4.5. 	W części IV dokumentu JEDZ (Kryteria kwalifikacji) Wykonawca składa tylko ogólne oświadczenie dotyczące wszystkich kryteriów kwalifikacji (sekcja á); pozostałych części tej sekcji Wykonawca nie musi wypełniać. Właściwej (dowodowej) weryfikacji spełniania konkretnych, określonych przez Zamawiającego, warunków udziału w postępowaniu Zamawiający dokona w oparciu o stosowne dokumenty składane przez Wykonawcę, którego oferta została oceniona najwyżej, na wezwanie zamawiającego (art. 26 ust. 1 u.p.z.p.) – zgodnie z pkt 9.6. Tomu I SIWZ.

5.	Informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. 
Wykonawca może zastrzec w ofercie (oświadczeniem zawartym w Formularzu Oferty), iż Zamawiający nie będzie mógł ujawnić informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji.
15. Miejsce, termin i sposób złożenia oferty.
1.	Ofertę należy złożyć w siedzibie Zamawiającego w:
Urzędzie Miasta Jelenia Góra, Wydział Inwestycji i Zamówień Publicznych, ul. Sudecka 29, pok. 25, 58-500 Jelenia Góra, Polska, w nieprzekraczalnym terminie:

do dnia	09 listopada 2017 r.	do godz.	10:00	

2.	Ofertę należy złożyć w nieprzezroczystej, zabezpieczonej przed otwarciem kopercie (paczce). Kopertę (paczkę) należy opisać następująco:
Urząd Miasta Jelenia Góra ul. Sudecka 29, pokój 25, 58-500 Jelenia Góra
Ubezpieczenie majątku i innych interesów Miasta Jeleniej Góry 
wraz z jednostkami organizacyjnymi i instytucjami kultury oraz jednostkami OSP
Część ____

 Nr postępowania: IZP-Z.271.40.2017		
Nazwa i adres Wykonawcy: ………………………………………………………………………………………….

Nie otwierać przed dniem  09 listopada 2017 r. godz. 11:00
16.	Miejsce i termin otwarcia ofert.
Otwarcie ofert nastąpi w siedzibie Zamawiającego w Urzędzie Miasta Jelenia Góra, ul. Sudecka 29, pokój nr 21, 58-500 Jelenia Góra, Polska
w dniu	09 listopada 2017 r.	godz.	11:00	
17.	Termin związania ofertą
Wykonawca pozostaje związany złożoną ofertą przez 60 dni. Bieg terminu związania ofertą rozpoczyna się wraz z upływem terminu składania ofert.
18.	Opis sposobu obliczenia ceny.
1.	Cenę oferty na każdą wybraną część zamówienia należy obliczyć za pełen 36-miesięczny okres zamówienia i cały przedmiot zamówienia opisany w Tomie III SIWZ i w załączniku nr 1 do Tomu III (z wyjątkiem ubezpieczeń pojazdów mechanicznych w zakresie OC/AC/NNW, których cenę oferty należy obliczyć za wszystkie 12 – miesięczne okresy ubezpieczenia, rozpoczynające się w okresie zamówienia), z zastrzeżeniami Zamawiającego, o których mowa w pkt 8 Tomu I SIWZ, dotyczącym terminu wykonania zamówienia.
2.		Cenę oferty za ubezpieczenie AUTO CASCO pojazdów mechanicznych należy naliczyć od podanej w załączniku Nr 1 do Tomu III SIWZ sumy ubezpieczenia pojazdu zadeklarowanego do ubezpieczenia AUTO CASCO. Cena oferty i suma ubezpieczenia danego pojazdu wykazanego w załączniku Nr 1 do Tomu III SIWZ będą podstawą wyliczania rocznej stawki taryfowej ubezpieczenia AC, w sposób określony w § 10 pkt 4 wzoru umowy na część II zamówienia, zawartego w Tomie II SIWZ. Wobec obiektywnej zmienności w czasie wartości pojazdów, składka za ubezpieczenie danego pojazdu w zakresie AUTO CASCO zależna będzie od jego aktualnej wartości rynkowej na dzień wystawiania dokumentu ubezpieczeniowego i wyliczana będzie w sposób określony w § 10 pkt 5 wzoru umowy na część II zamówienia.
3. 	Cena oferty winna obejmować wszystkie ewentualne zniżki i zwyżki, wynikające z zaoferowanych warunków wykonania zamówienia i zapewnić wykonanie zamówienia zgodnie z podstawowymi zasadami ubezpieczeniowymi, a w szczególności realności, pełności, pewności oraz szybkości wypłaty odszkodowań i świadczeń.
4. 	Cenę oferty należy podać w złotych, z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku. 
5. 	Zgodnie z art. 43 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (t.j. Dz.U.2017.1221 z późn. zm.) usługa dotycząca realizacji przedmiotu ubezpieczenia zwolniona jest z podatku VAT.
19.	Kryteria oceny ofert.
1.	Zamawiający oceni i porówna, jedynie te oferty, które:
a)	zostaną złożone przez Wykonawców nie wykluczonych przez Zamawiającego z niniejszego postępowania;
b)	nie zostaną odrzucone przez Zamawiającego. 
2. Przy wyborze oferty na poszczególne części zamówienia Zamawiający będzie posługiwać się następującymi kryteriami:
2.1. Część I zamówienia:
1)	cena – 60% 
2)	klauzule dodatkowe i inne postanowienia szczególne fakultatywne – 40%
2.2. Część II zamówienia:
1)	cena – 60% 
2)	klauzule dodatkowe i inne postanowienia szczególne fakultatywne – 40%
2.3. Część III zamówienia:
3)	cena – 60% 
4)	klauzule dodatkowe i inne postanowienia szczególne fakultatywne – 40%
3. Opis kryteriów:
3.1. Część I zamówienia
3.1.1. Cena:
Maksymalną ilość punktów w kryterium „Cena” otrzyma oferta z najniższą ceną. Ilość punktów w kryterium „Cena” zostanie obliczona zgodnie ze wzorem:
	Cena najtańszej oferty			
Cn =	---------------------------------------	× Kp	× Wc	
	Cena oferty badanej			
gdzie:
Cn – ilość punktów w kryterium „Cena”
Kp – współczynnik proporcjonalności = 100
Wc – waga procentowa dla kryterium „Cena oferty”= 60%

3.1.2. Klauzule dodatkowe i inne postanowienia szczególne fakultatywne
Ocena ofert w kryterium „Klauzule dodatkowe i inne postanowienia szczególne fakultatywne”, zostanie dokonana na podstawie formularza zawartego w złożonej ofercie, z przyznaniem ocenianej ofercie „małych” punktów (określonych przy poszczególnych klauzulach podanych w punktach 3.1.2.1.  – 3.1.2.4.), zgodnie z poniższym wykazem. Punkty „małe” za warunki pośrednie nie będą przyznawane.
Maksymalną ilość „małych” punktów (100 pkt), otrzyma oferta tego Wykonawcy, który przyjmie wszystkie klauzule dodatkowe i inne postanowienia szczególnie fakultatywne, a pozostałe oferty otrzymają odpowiednio mniej punktów, w zależności od przyjętych klauzul i postanowień.
Ilość punktów przyznana ofercie w kryterium „Klauzule dodatkowe i inne postanowienia szczególnie fakultatywne” zostanie określona zgodnie ze wzorem:
	Imp			
Pp =	---------------------------	× Kp	× Wk	
	100 pkt			
gdzie: 
Pp – ilość punktów przyznana w ofercie w kryterium „Klauzule dodatkowe i inne postanowienia szczególnie fakultatywne”,
Imp – ilość „małych” punktów przyznanych ocenianej ofercie za przyjęte klauzule dodatkowe i inne postanowienia szczególne fakultatywne,
Kp – współczynnik proporcjonalności = 100,
Wk – waga procentowa dla kryterium „Klauzule dodatkowe i inne postanowienia szczególne fakultatywne” = 40%.

3.1.2.1. Ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk
•	Podwyższenie limitu odszkodowawczego na ryzyko katastrofy budowlanej wg podanej definicji z 5 000 000,- zł do 20 000 000,- zł na jedno i wszystkie zdarzenia – 5 pkt
•	Przyjęcie podanej klauzuli aktów terroryzmu z limitem odszkodowawczym 1 000 000,- zł. na jedno i wszystkie zdarzenia – 4 pkt
•	Przyjęcie podanej klauzuli wyrównania sumy ubezpieczenia – 4 pkt
•	Przyjęcie podanej klauzuli przezornej sumy ubezpieczenia – 6 pkt
•	Przyjęcie podanej klauzuli zmiany lokalizacji odbudowy – 4 pkt
•	Przyjęcie podanej klauzuli pokrycia kosztów naprawy uszkodzeń w mieniu otaczającym – 3 pkt
•	Zniesienie franszyzy integralnej – 5 pkt
3.1.2.2. Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej
•	Przyjęcie klauzuli 168 godzin – 3 pkt
•	Zwiększenie obligatoryjnego limitu odpowiedzialności w ubezpieczeniu czystych strat finansowych (m.in. w związku z wydaniem lub niewydaniem decyzji administracyjnych lub aktów normatywnych) z 500 000,00 zł do sumy 1 000 000,- zł na jeden i wszystkie wypadki ubezpieczeniowe – 6 pkt
•	Rozszerzenie zakresu ubezpieczenia o szkody osobowe, do których naprawienia ubezpieczony zobowiązany będzie w oparciu o zasadę słuszności – 5 pkt
•	Rozszerzenie zakresu ubezpieczenia o szkody wyrządzone umyślnie, z podlimitem 300 000,00 zł na jeden i wszystkie wypadki ubezpieczeniowe – 5 pkt
•	Przyznanie ubezpieczającemu prawa do uzupełniania sumy gwarancyjnej po wypłacie odszkodowania, według stawki zgodnej ze złożoną ofertą – 7 pkt
•	Zniesienie franszyzy integralnej w szkodach rzeczowych – 5 pkt
3.1.2.3. Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego
•	Rozszerzenie zakresu ochrony o szkody spowodowane atakiem hakerskim lub w wyniku innych cyberprzestępstw – do limitu w wysokości 500 000,00 zł na jedno i wszystkie zdarzenia w każdym okresie ubezpieczenia – 4 pkt
•	Zniesienie udziału własnego – 5 pkt
3.1.3.4. Pozostałe klauzule dodatkowe i postanowienia szczególne
•	Przyjęcie podanej klauzuli funduszu preferencyjnego w wysokości 5% płaconej składki – 6 pkt
•	Przyjęcie podanej klauzuli uznania okoliczności – 2 pkt
•	Przyjęcie podanej klauzuli zmiany wielkości ryzyka – 4 pkt
•	Przyjęcie podanej klauzuli wypłaty bezspornej części odszkodowania – 4 pkt
•	Zwiększenie do kwoty 20 mln zł bezskładkowego limitu w klauzuli automatycznego pokrycia (limit wspólny z ubezpieczeniem sprzętu elektronicznego oraz maszyn i urządzeń od wszystkich ryzyk) - 7 pkt
•	Przyjęcie podanej klauzuli automatycznego pokrycia konsumpcji sumy ubezpieczenia w ubezpieczeniu mienia systemem pierwszego ryzyka – 6 pkt

Ogółem ilość pkt w części I = Cn + Pp
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3.2. Część II zamówienia
3.2.1. Cena:
Maksymalną ilość punktów w kryterium „Cena” otrzyma oferta z najniższą ceną. Ilość punktów przyznana ofercie w kryterium „Cena” zostanie określona zgodnie ze wzorem:
	Cena najtańszej oferty			
Cn =	---------------------------------------	× Kp	× Wc	
	Cena oferty badanej			
gdzie:
Cn – ilość punktów przyznana w ofercie w kryterium „Cena”
Kp – współczynnik proporcjonalności = 100
Wc – waga procentowa dla kryterium „Cena” = 60%
3.2.3. Klauzule dodatkowe i inne postanowienia szczególne fakultatywne
Ocena ofert w kryterium „Klauzule dodatkowe i inne postanowienia szczególne fakultatywne”, zostanie dokonana na podstawie formularza zawartego w złożonej ofercie, z przyznaniem ocenianej ofercie „małych” punktów (określonych przy poszczególnych klauzulach podanych poniżej). Punkty „małe” za warunki pośrednie nie będą przyznawane.
Maksymalną ilość „małych” punktów (100 pkt), otrzyma oferta tego Wykonawcy, który przyjmie wszystkie klauzule dodatkowe i inne postanowienia szczególnie fakultatywne, a pozostałe oferty otrzymają odpowiednio mniej punktów, w zależności od przyjętych klauzul i postanowień.
Ilość punktów przyznana ofercie w kryterium „Klauzule dodatkowe i inne postanowienia szczególnie fakultatywne” zostanie określona zgodnie ze wzorem:
	Imp			
Pp =	---------------------------	× Kp	× Wk	
	100 pkt			
gdzie: 
Pp – ilość punktów przyznana w ofercie w kryterium „Klauzule dodatkowe i inne postanowienia szczególnie fakultatywne”,
Imp – ilość „małych” punktów przyznanych ocenianej ofercie za przyjęte klauzule dodatkowe i inne postanowienia szczególne fakultatywne,
Kp – współczynnik proporcjonalności = 100,
Wk – waga procentowa dla kryterium „Klauzule dodatkowe i inne postanowienia szczególne fakultatywne” = 40%.

•	Uznanie za szkodę częściową uszkodzenie ubezpieczonego pojazdu w takim zakresie, że koszt jego naprawy nie przekracza 80% jego wartości rynkowej na dzień ustalania odszkodowania – 20 pkt
•	Przyjęcie podanej klauzuli szkody całkowitej – 20 pkt
•	Przyjęcie odpowiedzialności za szkody z ubezpieczenia Auto Casco powstałe podczas kierowania pojazdem w stanie nietrzeźwości albo po spożyciu alkoholu, lub pod wpływem środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii – 20 pkt
•	Przyjęcie gwarantowanej sumy ubezpieczenia w każdym rocznym okresie ubezpieczenia -15 pkt
•	Przyjęcie podanej klauzuli ubezpieczenia pojazdu niezabezpieczonego – 15 pkt
•	Przyjęcie podanej klauzuli funduszu preferencyjnego w wysokości 5% płaconej składki – 10 pkt

Ogółem ilość pkt w części II = Cn + Pp
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

3.3. Część III zamówienia
3.3.1. Cena:
Maksymalną ilość punktów w kryterium „Cena” otrzyma oferta z najniższą ceną. Ilość punktów przyznana ofercie w kryterium „Cena” zostanie określona zgodnie ze wzorem:
	Cena najtańszej oferty			
Cn =	---------------------------------------	× Kp	× Wc	
	Cena oferty badanej			
gdzie:
Cn – ilość punktów przyznana w ofercie w kryterium „Cena”
Kp – współczynnik proporcjonalności = 100
Wc – waga procentowa dla kryterium „Cena” = 60%
3.3.2. Klauzule dodatkowe i inne postanowienia szczególne fakultatywne
Ocena ofert w kryterium „Klauzule dodatkowe i inne postanowienia szczególne fakultatywne”, zostanie dokonana na podstawie formularza zawartego w złożonej ofercie, z przyznaniem ocenianej ofercie „małych” punktów (określonych przy poszczególnych klauzulach podanych poniżej). Punkty „małe” za warunki pośrednie nie będą przyznawane.
Maksymalną ilość „małych” punktów (100 pkt), otrzyma oferta tego Wykonawcy, który przyjmie wszystkie klauzule dodatkowe i inne postanowienia szczególnie fakultatywne, a pozostałe oferty otrzymają odpowiednio mniej punktów, w zależności od przyjętych klauzul i postanowień.
Ilość punktów przyznana ofercie w kryterium „Klauzule dodatkowe i inne postanowienia szczególnie fakultatywne” zostanie określona zgodnie ze wzorem:
	Imp			
Pp =	---------------------------	× Kp	× Wk	
	100 pkt			
gdzie: 
Pp – ilość punktów przyznana w ofercie w kryterium „Klauzule dodatkowe i inne postanowienia szczególnie fakultatywne”,
Imp – ilość „małych” punktów przyznanych ocenianej ofercie za przyjęte klauzule dodatkowe i inne postanowienia szczególne fakultatywne,
Kp – współczynnik proporcjonalności = 100,
Wk – waga procentowa dla kryterium „Klauzule dodatkowe i inne postanowienia szczególne fakultatywne” = 40%.

•	W zakresie I przy doznaniu przez Ubezpieczonego trwałego uszczerbku na zdrowiu przekraczającego 25%, wypłata odszkodowania w procencie sumy ubezpieczenia odpowiadającym dwukrotności doznanego uszczerbku na zdrowiu (progresywne ustalanie odszkodowania) – 30 pkt
•	Rozszerzenie ubezpieczenia w zakresie I o zasiłek dzienny z tytułu niezdolności do pracy spowodowanej zdarzeniem objętym umową ubezpieczenia w wysokości 50,00 zł za każdy dzień (przy leczeniu ambulatoryjnym od 7 dnia od wypadku) przez maksymalny okres 60 dni – 25 pkt
•	Rozszerzenie ubezpieczenia w zakresie I o dietę szpitalną w wysokości 50,00 zł za dzień pobytu Ubezpieczonego w szpitalu, spowodowany zdarzeniem objętym umową ubezpieczenia, przez maksymalny okres 60 dni – 25 pkt
•	Przyjęcie podanej klauzuli funduszu prewencyjnego – 20 pkt

Ogółem ilość pkt w części III = Cn + Pp
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3.4. Wynik oceny ofert
3.4.1. Część I zamówienia
Łączna ilość punktów oferty stanowi sumę ilości punktów przyznanych w kryterium „Cena” (Cn) i ilości punktów przyznanych w kryterium „Klauzule dodatkowe i inne postanowienia szczególne fakultatywne” (Pp).
Oferta, która otrzyma największą łączną ilość punktów zostanie uznana za najkorzystniejszą.  
Pozostałe oferty zostaną sklasyfikowane zgodnie z uzyskaną łączną ilością punktów. 
3.4.2. Część II zamówienia
Łączna ilość punktów oferty stanowi sumę ilości punktów przyznanych w kryterium „Cena” (Cn) i ilości punktów przyznanych w kryterium „Klauzule dodatkowe i inne postanowienia szczególne fakultatywne” (Pp).
Oferta, która otrzyma największą łączną ilość punktów zostanie uznana za najkorzystniejszą.  
Pozostałe oferty zostaną sklasyfikowane zgodnie z uzyskaną łączną ilością punktów. 
3.4.3. Część III zamówienia
Łączna ilość punktów oferty stanowi sumę ilości punktów przyznanych w kryterium „Cena” (Cn) i ilości punktów przyznanych w kryterium „Klauzule dodatkowe i inne postanowienia szczególne fakultatywne” (Pp).
Oferta, która otrzyma największą łączną ilość punktów zostanie uznana za najkorzystniejszą.  
Pozostałe oferty zostaną sklasyfikowane zgodnie z uzyskaną łączną ilością punktów. 
20.	Tryb oceny ofert. 
1.	Wyjaśnienia treści ofert i poprawianie oczywistych omyłek.
1)	W toku badania i oceny ofert Zamawiający może żądać od Wykonawców wyjaśnień dotyczących treści złożonych ofert. Niedopuszczalne jest prowadzenie między Zamawiającym a Wykonawcą negocjacji dotyczących złożonej oferty, z zastrzeżeniem treści następnego punktu, dokonywanie jakiejkolwiek zmiany w  jej treści.
2)	Zamawiający poprawi w tekście oferty oczywiste omyłki pisarskie, oczywiste omyłki rachunkowe, z uwzględnieniem konsekwencji rachunkowych dokonanych poprawek, inne omyłki polegające na niezgodności oferty ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia, niepowodujące istotnych zmian w treści oferty niezwłocznie zawiadamiając o tym Wykonawcę, którego oferta została poprawiona. 
3)	Jako oczywistą omyłkę rachunkową podlegającą poprawieniu, Zamawiający w szczególności uzna rozbieżność pomiędzy podaną w ofercie ceną łączną za wykonanie zamówienia z łączną ceną za wszystkie ubezpieczenia podaną w formularzu cenowym, albo podaną w ofercie łączną ceną i łączną ceną za wszystkie ubezpieczenia podaną w formularzu cenowym z ceną wynikającą z podsumowania poszczególnych pozycji formularza cenowego, przyjmując jako cenę prawidłową kwotę wynikająca z podsumowania cen poszczególnym pozycji (przedmiotów ubezpieczenia) formularza cenowego; przy czym w formularzu cenowym dotyczącym ubezpieczeń komunikacyjnych w pierwszej kolejności w ten sposób poprawi ewentualne omyłki rachunkowe w podsumowaniu składek za obowiązkowe ubezpieczenie OC, AUTOCASCO i NNW kierowcy i pasażerów poszczególnych pojazdów (sprawdzenie w poziomie poszczególnych pozycji).
2.	Sposób oceny zgodności oferty z treścią niniejszej SIWZ. 
Ocena zgodności oferty z treścią niniejszej SIWZ przeprowadzona zostanie na podstawie analizy dokumentów i materiałów (w zakresie wymaganym przez Zamawiającego), jakie Wykonawca zawarł w swej ofercie z zastrzeżeniem treści art. 26 ust. 3 u.p.z.p. przy zastosowaniu reguł określonych w art. 89 u.p.z.p.
21.	Informacje ogólne dotyczące kwestii formalnych umowy w sprawie niniejszego zamówienia. 
1. Zgodnie z art. 139 i 140 u.p.z.p. umowa w sprawie niniejszego zamówienia:

1.1) 	zostanie zawarta w formie pisemnej;
1.2) 	mają do niej zastosowanie przepisy kodeksu cywilnego, jeżeli przepisy ustawy nie stanowią inaczej;
1.3) 	jest jawna i podlega udostępnieniu na zasadach określonych w przepisach o dostępie do informacji publicznej; 
1.4) 	zakres świadczenia Wykonawcy wynikający z umowy jest tożsamy z jego zobowiązaniem zawartym w ofercie;
1.5) 	zostanie zawarta na okres wskazany w Tomie II niniejszej SIWZ, który jest projektem Umowy;
1.6) 	podlega unieważnieniu:
a)	jeżeli zachodzą przesłanki określone w art. 146 u.p.z.p.,
b)	w części wykraczającej poza określenie przedmiotu zamówienia zawarte w niniejszej SIWZ.
2. 	Zmiany umowy
2.1. 	Zamawiający przewiduje możliwość zmian postanowień zawartej umowy w sprawie zamówienia publicznego w stosunku do treści oferty, na podstawie której dokonano wyboru Wykonawcy. Warunki i zasady dokonania zmian określone są w § 4 Projektu umowy (Tom III SIWZ).
3. 	Czynności jakie należy dopełnić przed podpisaniem umowy
3.1.	Wykonawca, którego oferta została oceniona najwyżej złoży Stosowne zobowiązanie 
podmiotu, o którym mowa w pkt. 9.3. ppkt 1) Tomu I SIWZ (jeżeli dotyczy).
4.	Po zawarciu umowy w sprawie zamówienia publicznego Wykonawca jest zobowiązany do wystawienia polis ubezpieczeniowych w przeciągu 10 dni od otrzymania od brokera ubezpieczeniowego wniosków. W razie niemożliwości wystawienia polis przed 01.01.2018 r. Wykonawca jest zobowiązany do wystawienia do dnia 31.12.2017 r. noty pokrycia ubezpieczeniowego, gwarantującej bezwarunkowo i nieodwołalnie wykonanie zamówienia w zakresie i na warunkach zgodnych ze złożoną ofertą od dnia 01.01.2018 r. Nota pokrycia ubezpieczeniowego będzie obowiązywała do czasu wystawienia polis lub innych dokumentów ubezpieczeniowych. W przypadku nie uprawomocnienia się wyników postępowania do dnia 31.12.2017 r. Wykonawca do dnia 31.12.2017 r. wystawi promesę, stanowiącą warunkowe przyrzeczenie ochrony ubezpieczeniowej od dnia 01.01.2018 r.
5.	Wnioski o wystawienie dokumentów ubezpieczeniowych potwierdzających zawarcie poszczególnych umów ubezpieczenia, określające m.in. niezbędny okres ubezpieczenia, każdorazowo składał będzie broker ubezpieczeniowy działający w imieniu i na rzecz Zamawiającego i każdej jednostki organizacyjnej oraz instytucji kultury.

22.	Środki ochrony prawnej 
1.	Informacje ogólne.
a)	Wykonawcy oraz innemu podmiotowi, jeżeli ma lub miał interes w uzyskaniu niniejszego zamówienia oraz poniósł lub może ponieść szkodę w wyniku naruszenia przez Zamawiającego przepisów - u.p.z.p. przysługują środki ochrony prawnej. Środki ochrony prawnej wobec ogłoszenia oraz SIWZ przysługują również organizacjom wpisanym na listę, o której mowa w art. 154 pkt 5 u.p.z.p.
b)	Środki ochrony prawnej, opisano w Dziale VI  u.p.z.p. Są nimi:  
•	odwołanie – Rozdział 2;
•	skarga do sądu – Rozdział 3.
c)	W terminie przewidzianym do wniesienia odwołania, Wykonawca, może poinformować Zamawiającego o niezgodnej z przepisami ustawy czynności podjętej przez niego lub zaniechaniu czynności, do której jest on zobowiązany na podstawie ustawy, na które nie przysługuje odwołanie.

23.	Osoby uprawnione do porozumiewania się z Wykonawcami i sposób porozumiewania się Zamawiającego z Wykonawcami.
1.	Niniejsze postępowanie prowadzone jest w języku polskim.
2.	W postępowaniu o udzielenie zamówienia oświadczenia, wnioski, zawiadomienia oraz informacje Zamawiający i Wykonawcy przekazują drogą elektroniczną lub faksem, z zastrzeżeniem pkt.3. 
3.	Forma pisemna zastrzeżona jest dla złożenia oferty wraz z załącznikami, w tym oświadczeń i dokumentów potwierdzających spełnianie warunków udziału w postępowaniu, oraz pełnomocnictwa.
4.	Jeżeli Zamawiający lub Wykonawca przekazują oświadczenia, wnioski, zawiadomienia oraz informacje drogą elektroniczną lub faksem, każda ze stron na żądanie drugiej niezwłocznie potwierdza fakt ich otrzymania.
5.	Osobą upoważnioną przez Zamawiającego do kontaktowania się z Wykonawcami jest: Andrzej Bednarz, tel. 75  75 49 849, mail: abednarz@jeleniagora.pl, faks 75  75 46 204.
6.	Dni i godziny pracy Zamawiającego: 
	- od poniedziałku do środy:  	od 7:30 do 15:30,
	- w czwartki: 	od 7:30 do 16:30,
	- w piątki: 	od 7:30 do 14:30.

24.	Podwykonawstwo.
1.	Wykonawca może powierzyć wykonanie części zamówienia podwykonawcy.
2.	Zgodnie z art. 36b ust. 1 ustawy Pzp Zamawiający żąda wskazania przez Wykonawcę w formularzu ofertowym części zamówienia, których wykonanie zamierza powierzyć podwykonawcom i podania przez Wykonawcę firm podwykonawców.
3.	Zgodnie z art. 36b ust. 1a, wobec zamówienia na usługi ubezpieczeniowe, które mają być wykonane w miejscu podlegającym bezpośredniemu nadzorowi Zamawiającego, Zamawiający żąda, aby przed przystąpieniem do wykonania zamówienia Wykonawca, o ile są już znane, podał nazwy albo imiona i nazwiska oraz dane kontaktowe podwykonawców i osób do kontaktu z nimi, zaangażowanych w te usługi. Wykonawca zawiadamia Zamawiającego o wszelkich zmianach danych, o których mowa w zdaniu pierwszym, w trakcie realizacji zamówienia, a także przekazuje informacje na temat nowych podwykonawców, którym w późniejszym okresie zamierza powierzyć realizację tych usług.
4.	Jeżeli powierzenie podwykonawcy wykonania części zamówienia następuje w trakcie jego realizacji, Wykonawca na żądanie Zamawiającego przedstawia oświadczenie, o którym mowa w art. 25a ust. 1 ustawy Pzp, potwierdzające brak podstaw wykluczenia wobec tego podwykonawcy.
5.	Jeżeli Zamawiający stwierdzi, że wobec danego podwykonawcy zachodzą podstawy wykluczenia, Wykonawca obowiązany jest zastąpić tego podwykonawcę lub zrezygnować z powierzenia wykonania części zamówienia podwykonawcy.
6.	Powierzenie wykonania części zamówienia podwykonawcom nie zwalnia Wykonawcy z odpowiedzialności za należyte wykonanie tego zamówienia.

25.	Wykaz załączników do niniejszej IDW. 
Załącznikami do niniejszej IDW są następujące wzory:
L.p.	Oznaczenie załącznika	Nazwa załącznika	
1	Załącznik nr 1	Wzór Formularza Oferty	
2	Załącznik nr 2	Wzór oświadczenia o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu
oraz braku podstaw do wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia - w formie jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia (JEDZ)	
3	Załącznik nr 3	Wzór oświadczenia Wykonawcy o przynależności albo braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej,  w rozumieniu ustawy 
z dnia 16 lutego 2007 r.  o ochronie konkurencji i konsumentów 
(Dz. U. 2017.229 z późn.zm.)	
4	Załącznik nr 4	Wzór oświadczenia Wykonawcy o wydaniu/nie wydaniu wobec niego prawomocnego wyroku sądu lub ostatecznej decyzji administracyjnej o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne	
5	Załącznik nr 5	Wzór oświadczenia Wykonawcy o nie orzeczeniu wobec niego tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne	
6	Załącznik nr 6	Wzór oświadczenia Wykonawcy o nie zaleganiu z opłacaniem podatków i opłat lokalnych	

Zamawiający dopuszcza zmiany wielkości pól załączników oraz odmiany wyrazów wynikające ze złożenia oferty wspólnej. Wprowadzone zmiany nie mogą zmieniać treści załączników.

Załącznik nr 1

FORMULARZ OFERTY
DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO

Zadanie: 	„Ubezpieczenie majątku i innych interesów Miasta Jeleniej Góry wraz z jednostkami organizacyjnymi i instytucjami kultury oraz jednostkami OSP”

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego 	 IZP-Z.271.40.2017	

1.	ZAMAWIAJĄCY:   Miasto Jelenia Góra, Pl. Ratuszowy 58, 58-500 Jelenia Góra, Polska

2.	WYKONAWCA:
(w przypadku składania oferty przez Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia należy podać nazwy (firmy) oraz dokładne adresy wszystkich Wykonawców)
Nazwa:	……………………………………………………………………..	
Siedziba:	……………………………………………………………………..	
Numer REGON:	……………………………………………………………………..	
Numer NIP:	……………………………………………………………………..	
Numer KRS:	……………………………………………………………………..	
reprezentowany przez:	……………………………………………………………………..	
Nr telefonu/faks:	……………………………………………………………………..	
Osoba do kontaktu:	……………………………………………………………………..	
Nr tel.:	……………………………………………………………………..	
Adres poczty elektronicznej:	……………………………………………………………………..	

Odpowiadając na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym na:

„Ubezpieczenie majątku i innych interesów Miasta Jeleniej Góry 
wraz z jednostkami organizacyjnymi i instytucjami kultury oraz jednostkami OSP”

A. Część I zamówienia - „Ubezpieczenie majątku, odpowiedzialności cywilnej i osób Miasta Jeleniej Góry wraz z jednostkami organizacyjnymi i instytucjami kultury”
oferujemy

wykonanie usług objętych zamówieniem, zgodnie z wymogami zawartymi w specyfikacji, za cenę łączną:
…............................... PLN, słownie złotych .............................................................................
(usługa zwolniona z podatku VAT zgodnie z art. 43 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 11 marca 2004 o podatku od towarów i usług – tekst jednolity Dz. U. z 2017 r., poz. 1221 z późn. zm.)

wynikającą z wypełnionego formularza cenowego, zawartego poniżej.
Termin wykonania zamówienia:  od dnia 01.01.2018 r. do dnia 31.12.2020.
Termin związania ofertą i warunki płatności zgodne z postanowieniami specyfikacji.

FORMULARZ CENOWY DOTYCZĄCY CZĘŚCI I ZAMÓWIENIA	
Przedmiot ubezpieczenia	 Suma ubezpieczenia 
w zł	 Składka za cały okres zamówienia 
(36 miesięcy) w zł	
1. Ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk	
Budynki   	413 122 069,64	 	
Budynki mieszkalne i mieszkalno-usługowe	211 093 657,00	 	
Hale sportowe i gimnastyczne z zapleczem	27 926 104,00	 	
Budynki wyłączone z użytkowania 	8 859 245,31 		
Budynki zabytkowe 	8 250 000,00		
Budowle 	38 407 769,17	 	
Wyposażenie i urządzenia 	35 157 179,80	 	
Dzieła sztuki, eksponaty muzealne 	1 080 250,00	 	
Rzeźby 	112 216,28 		
Stadion miejski 	16 907 964,00 		
Termy Cieplickie 	46 500 000,00 	 	
System monitoringu miasta 	3 500 000,00  		
Syreny alarmowe	394 102,40 	 	
Sieć info-kiosków „ Płd.-zach. Szlak cysterski”	449 247,04 		
Pozostały przedmiot ubezpieczenia systemem pierwszego ryzyka	
Nakłady inwestycyjne / adaptacyjne 	        1 000 000,00  		
Środki obrotowe 	           300 000,00  	 	
Środki pieniężne w schowku 	           150 000,00  		
Środki niskocenne	1 000 000,00 		
Zbiory biblioteczne	2 000 000,00 		
Obiekty małej architektury	50 000,00 		
Mienie pracownicze	400 000,00 		
Mienie członków OSP	24 000,00 		
Wyposażenie jednostek OSP	100 000,00 		
Znaki drogowe i tablice z nazwami ulic, słupy oświetleniowe, lampy, sygnalizacja świetlna, oświetlenie uliczne, ogrodzenia, wiaty, maszty flagowe, wyposażenie placów zabaw	100 000,00 		
Urządzenia i wyposażenie zewnętrzne nieujęte w ubezpieczeniu systemem sum stałych (np. iluminacje budynków, hydranty, pojemniki i kosze na śmieci i surowce wtórne, wyposażenie placów zabaw, parków, skwerów, boisk, ławki itp.)	100 000,00 		
Budowle nieujęte w ubezpieczeniu systemem sum stałych (ogrodzenia, balustrady, przystanki, wiaty, maszty flagowe, drogi i chodniki wewnętrzne, place, sieci wod.-kan. wraz z przyłączami i pokrywami, kanalizacje wraz z przyłączami i pokrywami: deszczowe, wodociągowe, sanitarne, teletechniczne, co, gazowe itp., obiekty małej architektury itp.).	100 000,00 		
Limity kradzieżowe i przedmiotów szklanych	
Maszyny, urządzenia i wyposażenie (w tym dzieła sztuki o wartości 80 500 euro)  oraz eksponaty wystawiennicze w muzeach, zbiory biblioteczne, środki niskocenne	400 000,00 		
Środki obrotowe	100 000,00 		
Środki pieniężne od kradzieży z włamaniem	100 000,00 		
Środki pieniężne od rabunku w lokalu 	150 000,00 		
Środki pieniężne w transporcie (teren Miasta) 	150 000,00 		
Mienie pracownicze (500,- zł / 1 osobę)	 10 000,00 		
Oszklenia zewnętrzne i wewnętrzne, w tym gabloty przeszklone itp.	                                                                50 000,00  		
Oszklenie  Zdrojowego Teatru Animacji 	50 000,00 		
Oszklenie Term Cieplickich 	50 000,00 		
Razem składka za ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk	 	
2. Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej, w tym OC pracodawcy 	
Odpowiedzialność cywilna deliktowa i kontraktowa	1 500 000,00 		
 2A. Obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej zarządcy nieruchomości 	
Odpowiedzialność cywilna zarządcy nieruchomości (ZGKiM)	Równowartość 50 000 euro 		
3. Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk	
Sprzęt elektroniczny stacjonarny	13 971 301,17 		
Sprzęt elektroniczny przenośny	             3 246 745,49 	 	
Pozostały sprzęt elektroniczny	
Jeleniogórskie Centrum Kultury		
Fortepian Bechstein A 190-0801	99 100,00	 	
Ubezpieczenia wspólne obejmujące wszystkie jednostki organizacyjne i instytucje kultury	
Sprzęt stacjonarny sterowniczy (szafy sterujące)	200 000,00 		
Koszty odtworzenia danych i oprogramowania	50 000,00 	 	
Wymienne nośniki danych 	5 000,00 	 	
Zwiększone koszty działalności proporcjonalne 	10 000,00 	 	
Zwiększone koszty działalności nieproporcjonalne	10 000,00		
Razem składka za ubezpieczenie sprzętu elektronicznego	 	
4. Ubezpieczenie Następstw Nieszczęśliwych Wypadków	
Ubezpieczenie NNW  42 osób (Centrum Opieki nad Dzieckiem "Dąbrówka" )	 336 000,- zł (8 000,- zł / 1 os.)	 	
Ubezpieczenie NNW 15 osób uczestniczących w akcjach ratowniczych	1 500 000,- zł (100 000,- zł. / 1 os.)		
ŁĄCZNA SKŁADKA ZA WSZYSTKIE UBEZPIECZENIA		

Klauzule dodatkowe i inne postanowienia szczególne fakultatywne, dotyczące części I zamówienia	Akceptacja	
Ubezpieczenie mienia systemem od wszystkich ryzyk	
Podwyższenie limitu odszkodowawczego na ryzyko katastrofy budowlanej wg podanej definicji z 5 000 000,- zł do 20 000 000,- zł na jedno i wszystkie zdarzenia		
Przyjęcie podanej klauzuli aktów terroryzmu z limitem odszkodowawczym 1 000 000,- zł		
Przyjęcie podanej klauzuli wyrównania sumy ubezpieczenia		
Przyjęcie podanej klauzuli przezornej sumy ubezpieczenia		
Przyjęcie podanej klauzuli zmiany lokalizacji odbudowy		
Przyjęcie podanej klauzuli pokrycia kosztów naprawy uszkodzeń w mieniu otaczającym		
Zniesienie franszyzy integralnej 		
Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej 	
Przyjęcie podanej klauzuli 168 godzin		
Zwiększenie obligatoryjnego limitu odpowiedzialności w ubezpieczeniu czystych strat finansowych (m.in. w związku z wydaniem lub niewydaniem decyzji administracyjnych lub aktów normatywnych) z 500 000,00 zł do sumy gwarancyjnej 1 000 000,00 zł na jeden i wszystkie wypadki ubezpieczeniowe		
Rozszerzenie zakresu ubezpieczenia o szkody osobowe, do których naprawienia ubezpieczony zobowiązany będzie w oparciu o zasadę słuszności		
Rozszerzenie zakresu ubezpieczenia o szkody wyrządzone umyślnie, z podlimitem 
300 000,00 zł na jeden i wszystkie wypadki ubezpieczeniowe		
Przyznanie ubezpieczającemu prawa do uzupełniania sumy gwarancyjnej po wypłacie odszkodowania, według stawki zgodnej ze złożoną ofertą		
Zniesienie franszyzy integralnej w szkodach rzeczowych		
Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego systemem ryzyk nienazwanych	
Rozszerzenie zakresu ochrony o szkody spowodowane atakiem hakerskim lub w wyniku innych cyberprzestępstw – do limitu w wysokości 500 000,00 zł na jedno i wszystkie zdarzenia w każdym okresie ubezpieczenia		
Zniesienie udziału własnego		
Pozostałe klauzule dodatkowe	
Przyjęcie podanej klauzuli funduszu prewencyjnego w wysokości 5% płaconej składki		
Przyjęcie podanej klauzuli uznania okoliczności		
Przyjęcie podanej klauzuli zmiany wielkości ryzyka		
Przyjęcie podanej klauzuli wypłaty bezspornej części odszkodowania (nie dotyczy ubezpieczeń obowiązkowych i OC – dotyczy ubezpieczeń mienia)		
Zwiększenie do kwoty 20 mln zł bezskładkowego limitu w klauzuli automatycznego pokrycia (limit wspólny z ubezpieczeniem sprzętu elektronicznego oraz maszyn i urządzeń od wszystkich ryzyk)		
Przyjęcie podanej klauzuli automatycznego pokrycia konsumpcji sumy ubezpieczenia w ubezpieczeniu mienia systemem pierwszego ryzyka		

W kolumnie „Akceptacja” w wierszu dotyczącym akceptowanej klauzuli dodatkowej lub postanowień szczególnych proszę wpisać słowo „Tak”  przypadku przyjęcia danej klauzuli lub postanowienia szczególnego oraz słowo „Nie” w przypadku nie przyjęcia. Brak słowa „Tak” lub „Nie” uznany zostanie jako niezaakceptowanie danej klauzuli lub postanowienia szczególnego. 
UWAGA:
W przypadku przyjęcia danej klauzuli lub postanowienia szczególnego, lecz w innej wersji niż podana w niniejszej specyfikacji, Zamawiający nie przyzna punktów dodatkowych..

…………………………………………………………
(podpis(y) osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy zgodnie z dokumentami rejestrowymi lub wskazanych w pełnomocnictwie)

………………………., dnia ………………………………..…..
(miejscowość i data)

B. Część II zamówienia - „Ubezpieczenie pojazdów mechanicznych Miasta Jeleniej Góry”
oferujemy

wykonanie usług objętych zamówieniem, zgodnie z wymogami zawartymi w specyfikacji, za cenę łączną:
…............................... PLN, słownie złotych .............................................................................
(usługa zwolniona z podatku VAT zgodnie z art. 43 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 11 marca 2004 o podatku od towarów i usług – tekst jednolity Dz. U. z 2017 r., poz. 1221 z późn. zm.)

wynikającą z wypełnionego formularza cenowego, zawartego poniżej.
Termin wykonania zamówienia: od dnia 01.01.2018 r. do dnia 31.12.2020 r.
Termin związania ofertą i warunki płatności zgodne z postanowieniami specyfikacji.

FORMULARZ CENOWY DOTYCZĄCY CZĘŚCI II ZAMÓWIENIA	
Ubezpieczenia pojazdów mechanicznych OC, AC, NNW, Assistance, 
z uwzględnieniem zapisów dotyczących bezskładkowych ubezpieczeń Assistance i ZK	

Lp	 Numer rej. 	 Marka  	 Typ 	Składka za cały okres zamówienia 
(36 miesięcy) w zł	
				OC	AC	NW	 Łączna składka za OC, AC, NNW 
(+ Ass i Sz jeżeli dotyczy)	

1	DJ 48565	Skoda	SuperB	 	 	 	 	
				Ass			

2	DJ80770	Skoda	SuperB					
				Ass			

3	DJ 23308	Lublin	GMB		Nie dotyczy			
				Sz			
4	DJ 98445	Przyczepa	STOPEXIM	 	Nie dotyczy	 Nie dotyczy	 	

5	DJ 66040	Mercedes	ATEGO 1429 AF	 		 	 	

6	DJ 57636	Mercedes 	ATEGO 1329AF					
7	DJ 97242	STIM	S21/02H 1200GT		Nie dotyczy	 Nie dotyczy		

8	DJ 58691	Volswagen	Transporter 1,9TD		Nie dotyczy			
				Sz			

9	DJ 70924	Toyota	Hilux					

10	DJ71911	Toyota 	Hilux					

11	DJ 35724	Opel	Astra	 	 	 	 	

12	DJ 11571	Daewoo	Matiz	 	 	 	 	

13	DJ 78516	Skoda 	Roomster
1,4 TDI  Style 					
				Ass			

14	DJ 78518	Skoda 	Citigo Ambition					
				Ass			

15	DJ 30296	Lublin	554 Romar					

16	DJ 29865	Lublin	355417					

17	DJ 02977	Lublin	III					
18	DJ21791
	Lublin	II 3554					
19	DJ69927	Peugeot	Boxer 335L3120					
				Ass			
20	DJ 70970	Volkswagen	Crafter			 	 	
				Ass			
21	DJ 74355	Volkswagen	Caddy 			 	 	
				Ass			
22	DJ 70156	FIAT	Ducato 250 BMMRB HY9M	 	 	 	 	
				Ass			

23	WWL 4270	Citroen	Jumper	 	 	 	 	

24	DJ 49434	Nissan 	R51 Pathfinder	 	 	 	 	

25	DJ 57843	DACIA 	Logan 					

26	DJ 57844	DACIA 	Logan 					
27	DJ 70078	SKODA 	Roomster			

	
28	DJ 80977	DACIA	DOKKER				

	

29	DJ 12927	Renault	FD Master		 	 	 	

30	DJ 08581	Citroen	Berlingo			 	 	
31	DJ 97546	BORO	B1	 	Nie dotyczy	Nie dotyczy	 	

32	DJ 46041	Mercedes	Sprinter 515CDI	 	 	 	 	

33	DJ 49197	Renault 	Kangoo	 	 	 	 	
34	DJ 97577	WIOLA 	W2			Nie dotyczy		

35	DJ 36880	Renault 	Kangoo II 
1,5DCI  Helios 85					

36	DJ 29416	Ford	Transit Van 300L					
37	DJ 75412
	FORD 	Mondeo 1,8		Nie dotyczy			
38	DJ 75413	Daewoo	Lublin 331412		Nie dotyczy			

39	DJ 48495	Renault 	Trafic					
				Ass			
40	DJ83583	DACIA	Lodgy	

				Ass			

41	JAA 4495	Polonez	Caro					

42	WWD 1807	Daewoo	Lanos	 	 	 	 	

43	DJ 40363	Volkswagen	T-5 TDI	 	 	 	 	
44	DJ 73510	Opel	Vivaro	 	 	 	 	
				Ass			

45	JAA 5477	Polonez	Truck	 	 	 	 	

46	DJ 99363	Sanok	D-732	 	Nie dotyczy	Nie dotyczy 	 	

47	DJ 9025	Zetor	7211	 	Nie dotyczy	 	 	
				Sz			

48	DJ 58033	Volkswagen 	Transporter	 	 	 		
49	DJ 97518	METAL-FACH 	T735A			Nie dotyczy 		

50	DJ 40823	Daimler -chrysler	Sprinter					

51	DJ 08377	Opel	Corsa-C	 	Nie dotyczy	Nie dotyczy 	 	
52	DJ 73434	Opel	Corsa  1,2 XER				

	

53	DJ 18512	Ford	Fafy Transit 3	 	 	 	 	

54	DJ 18511	Ford	Fafy Transit 2	 	 	 	 	
55	DJ 70543
	Volkswagen	T5  kombi 				

	
				Ass			

I	Brak nr rejestracyjnego 	Kosiarka samobieżna	Husqvarna  YTH200 TWIN	 	Nie dotyczy	Nie dotyczy	 	

II	Brak nr rejestracyjnego 	Kosiarka samojezdna	Husqvarna	 	Nie dotyczy	Nie dotyczy	 	

III	Brak nr rejestracyjnego 	Kosiarka samobieżna	Husqvarna	 	Nie dotyczy	Nie dotyczy	 	

IV	Brak nr rejestracyjnego 	Kosiarka samojezdna	Husqvarna		Nie dotyczy	Nie dotyczy		

V	Brak nr rejestracyjnego 	Kosiarka samojezdna 	Husqvarna LT 154		Nie dotyczy	Nie
dotyczy		
	ŁĄCZNA SKŁADKA ZA UBEZPIECZENIE POJAZDÓW MECHANICZNYCH		

Klauzule dodatkowe i inne postanowienia szczególne fakultatywne, dotyczące części II zamówienia	Akceptacja	
Uznanie za szkodę częściową uszkodzenie ubezpieczonego pojazdu w takim zakresie, że koszt jego naprawy nie przekracza 80% jego wartości rynkowej na dzień ustalania odszkodowania		
Przyjęcie podanej klauzuli szkody całkowitej		
Przyjęcie odpowiedzialności za szkody z ubezpieczenia Auto Casco powstałe podczas kierowania pojazdem w stanie nietrzeźwości albo po spożyciu alkoholu, lub pod wpływem środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii		
Przyjęcie gwarantowanej sumy ubezpieczenia w każdym rocznym okresie ubezpieczenia		
Przyjęcie podanej klauzuli ubezpieczenia pojazdu niezabezpieczonego		
Przyjęcie podanej klauzuli funduszu prewencyjnego w wysokości 5% płaconej składki		

W kolumnie „Akceptacja” w wierszu dotyczącym akceptowanej klauzuli dodatkowej lub postanowień szczególnych proszę wpisać słowo „Tak”  przypadku przyjęcia danej klauzuli lub postanowienia szczególnego oraz słowo „Nie” w przypadku nie przyjęcia. Brak słowa „Tak” lub „Nie” uznany zostanie jako niezaakceptowanie danej klauzuli lub postanowienia szczególnego. 
UWAGA:
W przypadku przyjęcia danej klauzuli lub postanowienia szczególnego, lecz w innej wersji niż podana w niniejszej specyfikacji, Zamawiający nie przyzna punktów dodatkowych.

………………………………………………………......
(podpis(y) osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy zgodnie z dokumentami rejestrowymi lub wskazanych w pełnomocnictwie)

………………………., dnia ………………………………..…..
(miejscowość i data)

C. Część III zamówienia - „Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków członków Ochotniczej Straży Pożarnej Miasta Jeleniej Góry”
oferujemy

wykonanie usług objętych zamówieniem, zgodnie z wymogami zawartymi w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, za cenę łączną:

…............................... PLN, słownie złotych .............................................................................
(usługa zwolniona z podatku VAT zgodnie z art. 43 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 11 marca 2004 o podatku od towarów i usług – tekst jednolity Dz. U. z 2017 r., poz. 1221 z późn. zm.)

wynikającą z wypełnionego formularza cenowego, zawartego poniżej.
Termin wykonania zamówienia:  od dnia 01.01.2018 r. do dnia 31.12.2020 r. 
Termin związania ofertą i warunki płatności zgodne z postanowieniami specyfikacji.

FORMULARZ CENOWY DOTYCZĄCY CZĘŚCI III ZAMÓWIENIA	
Ubezpieczenie NNW członków OSP	
Przedmiot ubezpieczenia	 Suma ubezpieczenia 	 Składka za cały okres zamówienia 
(36 miesięcy) w zł	
Zakres I: 3 jednostki OSP ( łącznie 78 osób) 
+ 1 MDP (10 osób)	10 000,00 zł / os.	 	
Zakres II: 70 osób	Jednorazowe odszkodowanie za szkody osobowe, o którym mowa w art. 26 ust. 1 i 2 ustawy o ochronie przeciwpożarowej		
			
RAZEM SKŁADKA ZA UBEZPIECZENIE NNW	 	

Klauzule dodatkowe i inne postanowienia szczególne fakultatywne, dotyczące części III zamówienia	Akceptacja	
W zakresie I przy doznaniu przez Ubezpieczonego trwałego uszczerbku na zdrowiu przekraczającego 25%, wypłata odszkodowania w procencie sumy ubezpieczenia odpowiadającym dwukrotności doznanego uszczerbku na zdrowiu (progresywne ustalanie odszkodowania)		
Rozszerzenie zakresu I ubezpieczenia o zasiłek dzienny z tytułu niezdolności do pracy w wysokości 50 zł		
Rozszerzenie zakresu I ubezpieczenia o dietę szpitalną w wysokości 50 zł		
Przyjęcie podanej klauzuli funduszu prewencyjnego		

W kolumnie „Akceptacja” w wierszu dotyczącym akceptowanej klauzuli dodatkowej lub postanowień szczególnych proszę wpisać słowo „Tak”  przypadku przyjęcia danej klauzuli lub postanowienia szczególnego oraz słowo „Nie” w przypadku nie przyjęcia. Brak słowa „Tak” lub „Nie” uznany zostanie jako niezaakceptowanie danej klauzuli lub postanowienia szczególnego. 
UWAGA:
W przypadku przyjęcia danej klauzuli lub postanowienia szczególnego, lecz w innej wersji niż podana w niniejszej specyfikacji, Zamawiający nie przyzna punktów dodatkowych.

………………………………………………………
(podpis(y) osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy zgodnie z dokumentami rejestrowymi lub wskazanych w pełnomocnictwie)

………………………., dnia ………………………………..…..
(miejscowość i data)

Oświadczamy, że:
1)	zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i nie wnosimy do niej zastrzeżeń,
2)	zdobyliśmy konieczne informacje dotyczące realizacji zamówienia oraz przygotowania i złożenia oferty,
3)	uważamy się związani niniejszą ofertą przez okres wskazany przez Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia (60 dni),
4)	wybór niniejszej oferty (* niewłaściwe skreślić):
•	nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego;*
•	będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego w następującym zakresie:*.................................................................................................................................................................................................................................................................................... 
Wykonawca, składając ofertę, zobowiązany jest poinformować Zamawiającego, czy wybór oferty będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług, wskazując nazwę (rodzaj) usługi, której świadczenie będzie prowadzić do jego powstania oraz wskazując jej wartość bez kwoty podatku. Brak wymaganych skreśleń w oświadczeniu wyżej oznacza, że złożona oferta nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego                                                                          
5)	przedstawione w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia warunki zawarcia umowy oraz wzór umowy zostały przez nas zaakceptowane i wyrażamy gotowość realizacji zamówienia zgodnie z SIWZ i umową,
6)	informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji niniejsza oferta zawiera na stronach: ………………….……..;
7)	akceptujemy termin wykonania niniejszego zamówienia zgodnie z SIWZ - pkt. 8 Tomu I SIWZ;
8)	w przypadku uznania naszej oferty za najkorzystniejszą, umowę zobowiązujemy się zawrzeć 
w miejscu i terminie jakie zostaną wskazane przez Zamawiającego;
9)	zamierzamy*/ nie zamierzamy* powierzyć podwykonawcom zakres usług, objętych przedmiotem zamówienia;
* niepotrzebne skreślić
zamierzamy powierzyć wymienionym poniżej podwykonawcom następujący zakres usług, objętych przedmiotem zamówienia (wypełniają Wykonawcy, którzy deklarują taki zamiar):

L.p.	Powierzany podwykonawcom zakres usług ubezpieczeniowych	Podwykonawca (firma)	

10)	wyrażamy zgodę na:
a)	ratalną (kwartalną) płatność składki,
b)	przyjęcie do ochrony wszystkich miejsc prowadzenia działalności
c)	przyjęcie wszystkich warunków wymaganych przez Zamawiającego dla poszczególnych rodzajów ubezpieczeń i ryzyk wymienionych w załącznikach do SIWZ,
d)	na wystawianie polis na okres krótszy niż 1 rok; w takim przypadku składka roczna rozliczana będzie „co do dnia” za faktyczny okres ochrony - nie będzie miała zastosowania składka minimalna z polisy ubezpieczeniowej.

Oświadczamy, że (dotyczy wyłącznie Wykonawcy – towarzystwa ubezpieczeń wzajemnych)
1)	statut reprezentowanego przez nas Wykonawcy – towarzystwa ubezpieczeń wzajemnych przewiduje, że towarzystwo ubezpiecza także osoby niebędące członkami towarzystwa;
2)	w przypadku wyboru oferty reprezentowanego przez nas Wykonawcy – towarzystwa ubezpieczeń wzajemnych, towarzystwo udzieli ochrony ubezpieczeniowej Zamawiającemu, jako osobie niebędącej członkiem towarzystwa;
3)	zgodnie z art. 111 ust. 2 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej (Dz.U. z 2015 r., poz. 1844) Zamawiający nie będzie zobowiązany do pokrywania strat towarzystwa przez wnoszenie dodatkowej składki ubezpieczeniowej.
W sprawach nieuregulowanych w SIWZ i w ofercie mają zastosowanie następujące Ogólne Warunki Ubezpieczenia i szczególne warunki ubezpieczenia: (należy wpisać wszystkie ogólne i szczególne warunki z datami zatwierdzenia przez Zarząd Wykonawcy i wszystkie aneksy do tych warunków obowiązujące na dzień składania oferty)
Lp.	Wyszczególnienie wszystkich obowiązujących ogólnych i szczególnych warunków ubezpieczenia oraz aneksów do tych warunków, mających zastosowanie do niniejszego zamówienia	Data zatwierdzenia przez Zarząd Wykonawcy	
Ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk	
			
Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk	
			
Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej	
			
Obowiązkowe ubezpieczenie OC zarządcy nieruchomości	
			
Ubezpieczenie NNW	
			
Ubezpieczenia komunikacyjne (OC, AC, NNW, ZK, Assistance, Szyby)	

			
Ubezpieczenie NNW członków OSP	
			
Sposób reprezentowania Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia (Pełnomocnik) na potrzeby niniejszego zamówienia jest następujący:
Imię i nazwisko:	……………………………………………………………………..	
Stanowisko:	……………………………………………………………………..	
Telefon / Faks	……………………………………………………………………..	
Numer NIP:	……………………………………………………………………..	
Zakres:
1)	do reprezentowania w postępowaniu*
2)	do reprezentowania w postępowaniu i zawarcia umowy*
* niepotrzebne skreślić
(wypełniają jedynie Wykonawcy składający ofertę wspólną)
Załącznikami do niniejszej oferty są następujące dokumenty :
Lp.	Wyszczególnienie	Nr strony	

			

			
Zastrzeżenie: 
Załączniki nr ……………………………….…………………………. nie mogą być udostępnione, ponieważ zawierają informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji.

Firma Wykonawcy, zgodnie z zestawieniem zawartym w tabeli nr 1 poniżej, jest zaliczana do:
	-  mikroprzedsiębiorstw	
		
	-  małych przedsiębiorstw	
		
	-  średnich  przedsiębiorstw	
		
	-  pozostałych przedsiębiorstw	

Tabela nr 1 
Kategorie przedsiębiorstw wg załącznika I do Rozporządzenie Komisji (We) Nr 364/2004 z dnia 25 Lutego 2004 r.
KATEGORIA PRZEDSIĘBIORSTWA	LICZBA OSÓB ZATRUDNIONYCH	i	ROCZNY OBRÓT	lub	CAŁKOWITY BILANS ROCZNY	
MIKRO	<10		≤ 2 mln euro		≤ 2 mln euro	
MAŁE	< 50		≤ 10 mln euro		≤ 10 mln euro	
ŚREDNIE	< 250		≤ 50 mln euro		≤ 43 mln euro	

…………………………………………………………
(podpis(y) osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy zgodnie z dokumentami rejestrowymi lub wskazanych w pełnomocnictwie)

………………………., dnia ………………………………..…..
(miejscowość i data)

Załącznik nr 2	

OŚWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA I SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU - W FORMIE JEDNOLITEGO EUROPEJSKIEGO DOKUMENTU ZAMÓWIENIA (JEDZ)

Standardowy formularz jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia
Część I: Informacje dotyczące postępowania o udzielenie zamówienia oraz instytucji zamawiającej lub podmiotu zamawiającego
 W przypadku postępowań o udzielenie zamówienia, w ramach których zaproszenie do ubiegania się o zamówienie opublikowano w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej, informacje wymagane w części I zostaną automatycznie wyszukane, pod warunkiem że do utworzenia i wypełnienia jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia wykorzystany zostanie elektroniczny serwis poświęcony jednolitemu europejskiemu dokumentowi zamówienia. Adres publikacyjny stosownego ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej:
Dz.U. UE S numer [], data [], strona [], 
Numer ogłoszenia w Dz.U. S: __________
Jeżeli nie opublikowano zaproszenia do ubiegania się o zamówienie w Dz.U., instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający muszą wypełnić informacje umożliwiające jednoznaczne zidentyfikowanie postępowania o udzielenie zamówienia:
W przypadku gdy publikacja ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej nie jest wymagana, proszę podać inne informacje umożliwiające jednoznaczne zidentyfikowanie postępowania o udzielenie zamówienia (np. adres publikacyjny na poziomie krajowym): [….]
Informacje na temat postępowania o udzielenie zamówienia
Informacje wymagane w części I zostaną automatycznie wyszukane, pod warunkiem że wyżej wymieniony elektroniczny serwis poświęcony jednolitemu europejskiemu dokumentowi zamówienia zostanie wykorzystany do utworzenia i wypełnienia tego dokumentu. W przeciwnym przypadku informacje te musi wypełnić wykonawca.
Tożsamość zamawiającego	Odpowiedź:	
Nazwa: 	Miasto Jelenia Góra
Pl. Ratuszowy 58, 58-500 Jelenia Góra, Polska	
Jakiego zamówienia dotyczy niniejszy dokument?		
Tytuł lub krótki opis udzielanego zamówienia:	Przedmiotem zamówienia jest ubezpieczenie majątku i innych interesów Miasta Jeleniej Góry wraz z jednostkami organizacyjnymi i instytucjami kultury oraz jednostkami OSP. Przedmiot zamówienia został podzielony na trzy następujące części:
Część I: ubezpieczenie majątku, odpowiedzialności cywilnej i osób Miasta Jeleniej Góry wraz z jednostkami organizacyjnymi i instytucjami kultury. 
Zakres zamówienia obejmuje:
1) ubezpieczenie mienia systemem od wszystkich ryzyk, w tym:
•	od kradzieży z włamaniem i rabunku,
•	przedmiotów szklanych od stłuczenia,
2) ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej,
3) obowiązkowe ubezpieczenie OC zarządcy nieruchomości,
4) ubezpieczenie sprzętu elektronicznego,
5) ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków.
Część II: ubezpieczenie pojazdów mechanicznych Miasta Jeleniej Góry. 
Zakres zamówienia obejmuje:
1) obowiązkowe ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych,
2) ubezpieczenie pojazdów od uszkodzenia i utraty AUTO CASCO,
3) ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków kierowcy i pasażerów,
4) ubezpieczenie Assistance
5) ubezpieczenie Zielona Karta
6) ubezpieczenie szyb samochodowych.
 Część III: ubezpieczenie członków Ochotniczych Straży Pożarnych Miasta Jeleniej Góry. Zakres zamówienia obejmuje ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków.

Wykonawca może złożyć ofertę na dowolną ilość części zamówienia.

Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia zawarty jest w Tomie III Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia.
	
Numer referencyjny nadany sprawie przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający (jeżeli dotyczy):	IZP-Z.271.40.2017	
Wszystkie pozostałe informacje we wszystkich sekcjach jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia powinien wypełnić wykonawca.
Część II: Informacje dotyczące wykonawcy
A: Informacje na temat wykonawcy
Identyfikacja:	Odpowiedź:	
Nazwa:	[   ]	
Numer VAT, jeżeli dotyczy:
Jeżeli numer VAT nie ma zastosowania, proszę podać inny krajowy numer identyfikacyjny, jeżeli jest wymagany i ma zastosowanie.	[   ]
[   ]	
Adres pocztowy: 	[……]	
Osoba lub osoby wyznaczone do kontaktów:
Telefon:
Adres e-mail:
Adres internetowy (adres www) (jeżeli dotyczy):	[……]
[……]
[……]
[……]	
Informacje ogólne:	Odpowiedź:	
Czy wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem?	[] Tak [] Nie	
Jedynie w przypadku gdy zamówienie jest zastrzeżone: czy wykonawca jest zakładem pracy chronionej, „przedsiębiorstwem społecznym” lub czy będzie realizował zamówienie w ramach programów zatrudnienia chronionego?
Jeżeli tak,
jaki jest odpowiedni odsetek pracowników niepełnosprawnych lub defaworyzowanych?
Jeżeli jest to wymagane, proszę określić, do której kategorii lub których kategorii pracowników niepełnosprawnych lub defaworyzowanych należą dani pracownicy.	[] Tak [] Nie

[…]

[….]
	
Jeżeli dotyczy, czy wykonawca jest wpisany do urzędowego wykazu zatwierdzonych wykonawców lub posiada równoważne zaświadczenie (np. w ramach krajowego systemu (wstępnego) kwalifikowania)?	[] Tak [] Nie [] Nie dotyczy	
Jeżeli tak:
Proszę udzielić odpowiedzi w pozostałych fragmentach niniejszej sekcji, w sekcji B i, w odpowiednich przypadkach, sekcji C niniejszej części, uzupełnić część V (w stosownych przypadkach) oraz w każdym przypadku wypełnić i podpisać część VI. 
a) Proszę podać nazwę wykazu lub zaświadczenia i odpowiedni numer rejestracyjny lub numer zaświadczenia, jeżeli dotyczy:
b) Jeżeli poświadczenie wpisu do wykazu lub wydania zaświadczenia jest dostępne w formie elektronicznej, proszę podać:

c) Proszę podać dane referencyjne stanowiące podstawę wpisu do wykazu lub wydania zaświadczenia oraz, w stosownych przypadkach, klasyfikację nadaną w urzędowym wykazie:
d) Czy wpis do wykazu lub wydane zaświadczenie obejmują wszystkie wymagane kryteria kwalifikacji?
Jeżeli nie:
Proszę dodatkowo uzupełnić brakujące informacje w części IV w sekcjach A, B, C lub D, w zależności od przypadku. 
WYŁĄCZNIE jeżeli jest to wymagane w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia:
e) Czy wykonawca będzie w stanie przedstawić zaświadczenie odnoszące się do płatności składek na ubezpieczenie społeczne i podatków lub przedstawić informacje, które umożliwią instytucji zamawiającej lub podmiotowi zamawiającemu uzyskanie tego zaświadczenia bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim?
Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać: 	

a) [……]

b) (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji):
[……][……][……][……]
c) [……]

d) [] Tak [] Nie

e) [] Tak [] Nie

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji):
[……][……][……][……]	
Rodzaj uczestnictwa:	Odpowiedź:	
Czy wykonawca bierze udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia wspólnie z innymi wykonawcami?	[] Tak [] Nie	
Jeżeli tak, proszę dopilnować, aby pozostali uczestnicy przedstawili odrębne jednolite europejskie dokumenty zamówienia.	
Jeżeli tak:
a) Proszę wskazać rolę wykonawcy w grupie (lider, odpowiedzialny za określone zadania itd.):
b) Proszę wskazać pozostałych wykonawców biorących wspólnie udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia:
c) W stosownych przypadkach nazwa grupy biorącej udział:	
a): [……]

b): [……]

c): [……]	
Części	Odpowiedź:	
W stosownych przypadkach wskazanie części zamówienia, w odniesieniu do której (których) wykonawca zamierza złożyć ofertę.	[   ]	
B: Informacje na temat przedstawicieli wykonawcy
W stosownych przypadkach proszę podać imię i nazwisko (imiona i nazwiska) oraz adres(-y) osoby (osób) upoważnionej(-ych) do reprezentowania wykonawcy na potrzeby niniejszego postępowania o udzielenie zamówienia:
Osoby upoważnione do reprezentowania, o ile istnieją:	Odpowiedź:	
Imię i nazwisko, 
wraz z datą i miejscem urodzenia, jeżeli są wymagane: 	[……],
[……]	
Stanowisko/Działający(-a) jako:	[……]	
Adres pocztowy:	[……]	
Telefon:	[……]	
Adres e-mail:	[……]	
W razie potrzeby proszę podać szczegółowe informacje dotyczące przedstawicielstwa (jego form, zakresu, celu itd.):	[……]	

C: Informacje na temat polegania na zdolności innych podmiotów
Zależność od innych podmiotów:	Odpowiedź:	
Czy wykonawca polega na zdolności innych podmiotów w celu spełnienia kryteriów kwalifikacji określonych poniżej w części IV oraz (ewentualnych) kryteriów i zasad określonych poniżej w części V? 	[] Tak [] Nie	
Jeżeli tak, proszę przedstawić – dla każdego z podmiotów, których to dotyczy – odrębny formularz jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia zawierający informacje wymagane w niniejszej części sekcja A i B oraz w części III, należycie wypełniony i podpisany przez dane podmioty. 
Należy zauważyć, że dotyczy to również wszystkich pracowników technicznych lub służb technicznych, nienależących bezpośrednio do przedsiębiorstwa danego wykonawcy, w szczególności tych odpowiedzialnych za kontrolę jakości, a w przypadku zamówień publicznych na roboty budowlane – tych, do których wykonawca będzie mógł się zwrócić o wykonanie robót budowlanych. 
O ile ma to znaczenie dla określonych zdolności, na których polega wykonawca, proszę dołączyć – dla każdego z podmiotów, których to dotyczy – informacje wymagane w częściach IV i V.
D: Informacje dotyczące podwykonawców, na których zdolności wykonawca nie polega
(Sekcja, którą należy wypełnić jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wprost tego zażąda.)
Podwykonawstwo:	Odpowiedź:	
Czy wykonawca zamierza zlecić osobom trzecim podwykonawstwo jakiejkolwiek części zamówienia?	[] Tak [] Nie
Jeżeli tak i o ile jest to wiadome, proszę podać wykaz proponowanych podwykonawców: 
[…]	
Jeżeli instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wyraźnie żąda przedstawienia tych informacji oprócz informacji wymaganych w niniejszej sekcji, proszę przedstawić – dla każdego podwykonawcy (każdej kategorii podwykonawców), których to dotyczy – informacje wymagane w niniejszej części sekcja A i B oraz w części III.

Część III: Podstawy wykluczenia
A: Podstawy związane z wyrokami skazującymi za przestępstwo
W art. 57 ust. 1 dyrektywy 2014/24/UE określono następujące powody wykluczenia:
	udział w organizacji przestępczej;
	korupcja;
	nadużycie finansowe;
	przestępstwa terrorystyczne lub przestępstwa związane z działalnością terrorystyczną
	pranie pieniędzy lub finansowanie terroryzmu
	praca dzieci i inne formy handlu ludźmi.
Podstawy związane z wyrokami skazującymi za przestępstwo na podstawie przepisów krajowych stanowiących wdrożenie podstaw określonych w art. 57 ust. 1 wspomnianej dyrektywy:	Odpowiedź:	
Czy w stosunku do samego wykonawcy bądź jakiejkolwiek osoby będącej członkiem organów administracyjnych, zarządzających lub nadzorczych wykonawcy, lub posiadającej w przedsiębiorstwie wykonawcy uprawnienia do reprezentowania, uprawnienia decyzyjne lub kontrolne, wydany został prawomocny wyrok z jednego z wyżej wymienionych powodów, orzeczeniem sprzed najwyżej pięciu lat lub w którym okres wykluczenia określony bezpośrednio w wyroku nadal obowiązuje? 	[] Tak [] Nie
Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać: (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji):
[……][……][……][……]	
Jeżeli tak, proszę podać:
a) datę wyroku, określić, których spośród punktów 1–6 on dotyczy, oraz podać powód(-ody) skazania;
b) wskazać, kto został skazany [ ];
c) w zakresie, w jakim zostało to bezpośrednio ustalone w wyroku:	
a) data: [   ], punkt(-y): [   ], powód(-ody): [   ] 

b) [……]
c) długość okresu wykluczenia [……] oraz punkt(-y), którego(-ych) to dotyczy.
Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać: (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……][……]	
W przypadku skazania, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu wykazania swojej rzetelności pomimo istnienia odpowiedniej podstawy wykluczenia („samooczyszczenie”)?	[] Tak [] Nie 	
Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki:	[……]	
B: Podstawy związane z płatnością podatków lub składek na ubezpieczenie społeczne 
Płatność podatków lub składek na ubezpieczenie społeczne:	Odpowiedź:	
Czy wykonawca wywiązał się ze wszystkich obowiązków dotyczących płatności podatków lub składek na ubezpieczenie społeczne, zarówno w państwie, w którym ma siedzibę, jak i w państwie członkowskim instytucji zamawiającej lub podmiotu zamawiającego, jeżeli jest ono inne niż państwo siedziby?	[] Tak [] Nie	

Jeżeli nie, proszę wskazać:
a) państwo lub państwo członkowskie, którego to dotyczy;
b) jakiej kwoty to dotyczy?
c) w jaki sposób zostało ustalone to naruszenie obowiązków:
1) w trybie decyzji sądowej lub administracyjnej:
–	Czy ta decyzja jest ostateczna i wiążąca?
–	Proszę podać datę wyroku lub decyzji.
–	W przypadku wyroku, o ile została w nim bezpośrednio określona, długość okresu wykluczenia:
2) w inny sposób? Proszę sprecyzować, w jaki:
d) Czy wykonawca spełnił lub spełni swoje obowiązki, dokonując płatności należnych podatków lub składek na ubezpieczenie społeczne, lub też zawierając wiążące porozumienia w celu spłaty tych należności, obejmujące w stosownych przypadkach narosłe odsetki lub grzywny?	Podatki	Składki na ubezpieczenia społeczne	
	
a) [……]

b) [……]

c1) [] Tak [] Nie
–	[] Tak [] Nie
–	[……]

–	[……]

c2) [ …]

d) [] Tak [] Nie
Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat: [……]	
a) [……]

b) [……]

c1) [] Tak [] Nie
–	[] Tak [] Nie
–	[……]

–	[……]

c2) [ …]

d) [] Tak [] Nie
Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat: [……]	
Jeżeli odnośna dokumentacja dotycząca płatności podatków lub składek na ubezpieczenie społeczne jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): 
[……][……][……]	
C: Podstawy związane z niewypłacalnością, konfliktem interesów lub wykroczeniami zawodowymi
Należy zauważyć, że do celów niniejszego zamówienia niektóre z poniższych podstaw wykluczenia mogą być zdefiniowane bardziej precyzyjnie w prawie krajowym, w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia. Tak więc prawo krajowe może na przykład stanowić, że pojęcie „poważnego wykroczenia zawodowego” może obejmować kilka różnych postaci zachowania stanowiącego wykroczenie. 
Informacje dotyczące ewentualnej niewypłacalności, konfliktu interesów lub wykroczeń zawodowych	Odpowiedź:	
Czy wykonawca, wedle własnej wiedzy, naruszył swoje obowiązki w dziedzinie prawa środowiska, prawa socjalnego i prawa pracy?	[] Tak [] Nie	
	Jeżeli tak, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu wykazania swojej rzetelności pomimo istnienia odpowiedniej podstawy wykluczenia („samooczyszczenie”)?
[] Tak [] Nie
Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki: [……]	
Czy wykonawca znajduje się w jednej z następujących sytuacji:
a) zbankrutował; lub
b) prowadzone jest wobec niego postępowanie upadłościowe lub likwidacyjne; lub
c) zawarł układ z wierzycielami; lub
d) znajduje się w innej tego rodzaju sytuacji wynikającej z podobnej procedury przewidzianej w krajowych przepisach ustawowych i wykonawczych; lub
e) jego aktywami zarządza likwidator lub sąd; lub
f) jego działalność gospodarcza jest zawieszona?
Jeżeli tak:
–	Proszę podać szczegółowe informacje:
–	Proszę podać powody, które pomimo powyższej sytuacji umożliwiają realizację zamówienia, z uwzględnieniem mających zastosowanie przepisów krajowych i środków dotyczących kontynuowania działalności gospodarczej.
Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[] Tak [] Nie

–	[……]
–	[……]

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]	
Czy wykonawca jest winien poważnego wykroczenia zawodowego? 
Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat:	[] Tak [] Nie

 [……]	
	Jeżeli tak, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu samooczyszczenia? [] Tak [] Nie
Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki: [……]	
Czy wykonawca zawarł z innymi wykonawcami porozumienia mające na celu zakłócenie konkurencji?
Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat:	[] Tak [] Nie

[…]	
	Jeżeli tak, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu samooczyszczenia? [] Tak [] Nie
Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki: [……]	
Czy wykonawca wie o jakimkolwiek konflikcie interesów spowodowanym jego udziałem w postępowaniu o udzielenie zamówienia?
Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat:	[] Tak [] Nie

[…]	
Czy wykonawca lub przedsiębiorstwo związane z wykonawcą doradzał(-o) instytucji zamawiającej lub podmiotowi zamawiającemu bądź był(-o) w inny sposób zaangażowany(-e) w przygotowanie postępowania o udzielenie zamówienia?
Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat:	[] Tak [] Nie

[…]	
Czy wykonawca znajdował się w sytuacji, w której wcześniejsza umowa w sprawie zamówienia publicznego, wcześniejsza umowa z podmiotem zamawiającym lub wcześniejsza umowa w sprawie koncesji została rozwiązana przed czasem, lub w której nałożone zostało odszkodowanie bądź inne porównywalne sankcje w związku z tą wcześniejszą umową?
Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat:	[] Tak [] Nie

[…]	
	Jeżeli tak, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu samooczyszczenia? [] Tak [] Nie
Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki: [……]	
Czy wykonawca może potwierdzić, że:
nie jest winny poważnego wprowadzenia w błąd przy dostarczaniu informacji wymaganych do weryfikacji braku podstaw wykluczenia lub do weryfikacji spełnienia kryteriów kwalifikacji;
b) nie zataił tych informacji;
c) jest w stanie niezwłocznie przedstawić dokumenty potwierdzające wymagane przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający; oraz
d) nie przedsięwziął kroków, aby w bezprawny sposób wpłynąć na proces podejmowania decyzji przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający, pozyskać informacje poufne, które mogą dać mu nienależną przewagę w postępowaniu o udzielenie zamówienia, lub wskutek zaniedbania przedstawić wprowadzające w błąd informacje, które mogą mieć istotny wpływ na decyzje w sprawie wykluczenia, kwalifikacji lub udzielenia zamówienia?	[] Tak [] Nie	
D: Inne podstawy wykluczenia, które mogą być przewidziane w przepisach krajowych państwa członkowskiego instytucji zamawiającej lub podmiotu zamawiającego
Podstawy wykluczenia o charakterze wyłącznie krajowym	Odpowiedź:	
Czy mają zastosowanie podstawy wykluczenia o charakterze wyłącznie krajowym określone w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia?
Jeżeli dokumentacja wymagana w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[] Tak [] Nie

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji):
[……][……][……]	
W przypadku gdy ma zastosowanie którakolwiek z podstaw wykluczenia o charakterze wyłącznie krajowym, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu samooczyszczenia? 
Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki: 	[] Tak [] Nie

[……]	
Część IV: Kryteria kwalifikacji
W odniesieniu do kryteriów kwalifikacji (sekcja  lub sekcje A–D w niniejszej części) wykonawca oświadcza, że:
: Ogólne oświadczenie dotyczące wszystkich kryteriów kwalifikacji
Wykonawca powinien wypełnić to pole jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wskazały w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, o których mowa w ogłoszeniu, że wykonawca może ograniczyć się do wypełnienia sekcji  w części IV i nie musi wypełniać żadnej z pozostałych sekcji w części IV:
Spełnienie wszystkich wymaganych kryteriów kwalifikacji	Odpowiedź	
Spełnia wymagane kryteria kwalifikacji:	[] Tak [] Nie	
A: Kompetencje
Wykonawca powinien przedstawić informacje jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wymagają danych kryteriów kwalifikacji w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, o których mowa w ogłoszeniu.
Kompetencje	Odpowiedź	
1) Figuruje w odpowiednim rejestrze zawodowym lub handlowym prowadzonym w państwie członkowskim siedziby wykonawcy:
Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[…]

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]	
2) W odniesieniu do zamówień publicznych na usługi:
Czy konieczne jest posiadanie określonego zezwolenia lub bycie członkiem określonej organizacji, aby mieć możliwość świadczenia usługi, o której mowa, w państwie siedziby wykonawcy? 

Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	
[] Tak [] Nie

Jeżeli tak, proszę określić, o jakie zezwolenie lub status członkowski chodzi, i wskazać, czy wykonawca je posiada: [ …] [] Tak [] Nie

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]	
B: Sytuacja ekonomiczna i finansowa
Wykonawca powinien przedstawić informacje jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wymagają danych kryteriów kwalifikacji w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, o których mowa w ogłoszeniu.
Sytuacja ekonomiczna i finansowa	Odpowiedź:	
1a) Jego („ogólny”) roczny obrót w ciągu określonej liczby lat obrotowych wymaganej w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia jest następujący:
i/lub
1b) Jego średni roczny obrót w ciągu określonej liczby lat wymaganej w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia jest następujący ():
Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	rok: [……] obrót: [……] […] waluta
rok: [……] obrót: [……] […] waluta
rok: [……] obrót: [……] […] waluta

(liczba lat, średni obrót): [……], [……] […] waluta

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]	
2a) Jego roczny („specyficzny”) obrót w obszarze działalności gospodarczej objętym zamówieniem i określonym w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia w ciągu wymaganej liczby lat obrotowych jest następujący:
i/lub
2b) Jego średni roczny obrót w przedmiotowym obszarze i w ciągu określonej liczby lat wymaganej w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia jest następujący:
Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	rok: [……] obrót: [……] […] waluta
rok: [……] obrót: [……] […] waluta
rok: [……] obrót: [……] […] waluta

(liczba lat, średni obrót): [……], [……] […] waluta

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]	
3) W przypadku gdy informacje dotyczące obrotu (ogólnego lub specyficznego) nie są dostępne za cały wymagany okres, proszę podać datę założenia przedsiębiorstwa wykonawcy lub rozpoczęcia działalności przez wykonawcę:	[……]	
4) W odniesieniu do wskaźników finansowych określonych w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia wykonawca oświadcza, że aktualna(-e) wartość(-ci) wymaganego(-ych) wskaźnika(-ów) jest (są) następująca(-e):
Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	(określenie wymaganego wskaźnika – stosunek X do Y – oraz wartość):
[……], [……]

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]	
5) W ramach ubezpieczenia z tytułu ryzyka zawodowego wykonawca jest ubezpieczony na następującą kwotę:
Jeżeli te informacje są dostępne w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[……] […] waluta

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]	
6) W odniesieniu do innych ewentualnych wymogów ekonomicznych lub finansowych, które mogły zostać określone w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia, wykonawca oświadcza, że
Jeżeli odnośna dokumentacja, która mogła zostać określona w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[……]

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]	
C: Zdolność techniczna i zawodowa
Wykonawca powinien przedstawić informacje jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wymagają danych kryteriów kwalifikacji w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, o których mowa w ogłoszeniu.
Zdolność techniczna i zawodowa	Odpowiedź:	
1a) Jedynie w odniesieniu do zamówień publicznych na roboty budowlane:
W okresie odniesienia wykonawca wykonał następujące roboty budowlane określonego rodzaju: 
Jeżeli odnośna dokumentacja dotycząca zadowalającego wykonania i rezultatu w odniesieniu do najważniejszych robót budowlanych jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	Liczba lat (okres ten został wskazany w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia): […]
Roboty budowlane: [……]

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]	
1b) Jedynie w odniesieniu do zamówień publicznych na dostawy i zamówień publicznych na usługi:
W okresie odniesienia wykonawca zrealizował następujące główne dostawy określonego rodzaju lub wyświadczył następujące główne usługi określonego rodzaju: Przy sporządzaniu wykazu proszę podać kwoty, daty i odbiorców, zarówno publicznych, jak i prywatnych:	
Liczba lat (okres ten został wskazany w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia): […]
Opis	
Kwoty	
Daty	
Odbiorcy	

	

	
2) Może skorzystać z usług następujących pracowników technicznych lub służb technicznych, w szczególności tych odpowiedzialnych za kontrolę jakości:
W przypadku zamówień publicznych na roboty budowlane wykonawca będzie mógł się zwrócić do następujących pracowników technicznych lub służb technicznych o wykonanie robót:	[……]

[……]	
3) Korzysta z następujących urządzeń technicznych oraz środków w celu zapewnienia jakości, a jego zaplecze naukowo-badawcze jest następujące: 	[……]	
4) Podczas realizacji zamówienia będzie mógł stosować następujące systemy zarządzania łańcuchem dostaw i śledzenia łańcucha dostaw:	[……]	
5) W odniesieniu do produktów lub usług o złożonym charakterze, które mają zostać dostarczone, lub – wyjątkowo – w odniesieniu do produktów lub usług o szczególnym przeznaczeniu:
Czy wykonawca zezwoli na przeprowadzenie kontroli swoich zdolności produkcyjnych lub zdolności technicznych, a w razie konieczności także dostępnych mu środków naukowych i badawczych, jak również środków kontroli jakości?	

[] Tak [] Nie	
6) Następującym wykształceniem i kwalifikacjami zawodowymi legitymuje się:
a) sam usługodawca lub wykonawca:
lub (w zależności od wymogów określonych w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia):
b) jego kadra kierownicza:	

a) [……]

b) [……]	
7) Podczas realizacji zamówienia wykonawca będzie mógł stosować następujące środki zarządzania środowiskowego:	[……]	
8) Wielkość średniego rocznego zatrudnienia u wykonawcy oraz liczebność kadry kierowniczej w ostatnich trzech latach są następujące	Rok, średnie roczne zatrudnienie:
[……], [……]
[……], [……]
[……], [……]
Rok, liczebność kadry kierowniczej:
[……], [……]
[……], [……]
[……], [……]	
9) Będzie dysponował następującymi narzędziami, wyposażeniem zakładu i urządzeniami technicznymi na potrzeby realizacji zamówienia:	[……]	
10) Wykonawca zamierza ewentualnie zlecić podwykonawcom następującą część (procentową) zamówienia:	[……]	
11) W odniesieniu do zamówień publicznych na dostawy:
Wykonawca dostarczy wymagane próbki, opisy lub fotografie produktów, które mają być dostarczone i którym nie musi towarzyszyć świadectwo autentyczności.
Wykonawca oświadcza ponadto, że w stosownych przypadkach przedstawi wymagane świadectwa autentyczności.
Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	
[] Tak [] Nie

[] Tak [] Nie

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]	
12) W odniesieniu do zamówień publicznych na dostawy:
Czy wykonawca może przedstawić wymagane zaświadczenia sporządzone przez urzędowe instytuty lub agencje kontroli jakości o uznanych kompetencjach, potwierdzające zgodność produktów poprzez wyraźne odniesienie do specyfikacji technicznych lub norm, które zostały określone w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia?
Jeżeli nie, proszę wyjaśnić dlaczego, i wskazać, jakie inne środki dowodowe mogą zostać przedstawione:
Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	
[] Tak [] Nie

[…]

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]	
D: Systemy zapewniania jakości i normy zarządzania środowiskowego
Wykonawca powinien przedstawić informacje jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wymagają systemów zapewniania jakości lub norm zarządzania środowiskowego w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, o których mowa w ogłoszeniu.
Systemy zapewniania jakości i normy zarządzania środowiskowego	Odpowiedź:	
Czy wykonawca będzie w stanie przedstawić zaświadczenia sporządzone przez niezależne jednostki, poświadczające spełnienie przez wykonawcę wymaganych norm zapewniania jakości, w tym w zakresie dostępności dla osób niepełnosprawnych?
Jeżeli nie, proszę wyjaśnić dlaczego, i określić, jakie inne środki dowodowe dotyczące systemu zapewniania jakości mogą zostać przedstawione:
Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[] Tak [] Nie

[……] [……]

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]	
Czy wykonawca będzie w stanie przedstawić zaświadczenia sporządzone przez niezależne jednostki, poświadczające spełnienie przez wykonawcę wymogów określonych systemów lub norm zarządzania środowiskowego?
Jeżeli nie, proszę wyjaśnić dlaczego, i określić, jakie inne środki dowodowe dotyczące systemów lub norm zarządzania środowiskowego mogą zostać przedstawione:
Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[] Tak [] Nie

[……] [……]

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]	

Część V: Ograniczanie liczby kwalifikujących się kandydatów
Wykonawca powinien przedstawić informacje jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający określiły obiektywne i niedyskryminacyjne kryteria lub zasady, które mają być stosowane w celu ograniczenia liczby kandydatów, którzy zostaną zaproszeni do złożenia ofert lub prowadzenia dialogu. Te informacje, którym mogą towarzyszyć wymogi dotyczące (rodzajów) zaświadczeń lub rodzajów dowodów w formie dokumentów, które ewentualnie należy przedstawić, określono w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, o których mowa w ogłoszeniu.
Dotyczy jedynie procedury ograniczonej, procedury konkurencyjnej z negocjacjami, dialogu konkurencyjnego i partnerstwa innowacyjnego:
Wykonawca oświadcza, że:
Ograniczanie liczby kandydatów	Odpowiedź:	
W następujący sposób spełnia obiektywne i niedyskryminacyjne kryteria lub zasady, które mają być stosowane w celu ograniczenia liczby kandydatów:
W przypadku gdy wymagane są określone zaświadczenia lub inne rodzaje dowodów w formie dokumentów, proszę wskazać dla każdego z nich, czy wykonawca posiada wymagane dokumenty:
Jeżeli niektóre z tych zaświadczeń lub rodzajów dowodów w formie dokumentów są dostępne w postaci elektronicznej, proszę wskazać dla każdego z nich:	[….]

[] Tak [] Nie

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]	

Część VI: Oświadczenia końcowe
Niżej podpisany(-a)(-i) oficjalnie oświadcza(-ją), że informacje podane powyżej w częściach II–V są dokładne i prawidłowe oraz że zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji poważnego wprowadzenia w błąd.
Niżej podpisany(-a)(-i) oficjalnie oświadcza(-ją), że jest (są) w stanie, na żądanie i bez zwłoki, przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów w formie dokumentów, z wyjątkiem przypadków, w których:
a) instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim, lub 
b) najpóźniej od dnia 18 kwietnia 2018 r., instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający już posiada odpowiednią dokumentację.
Niżej podpisany(-a)(-i) oficjalnie wyraża(-ją) zgodę na to, aby [wskazać instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający określone w części I, sekcja A] uzyskał(-a)(-o) dostęp do dokumentów potwierdzających informacje, które zostały przedstawione w [wskazać część/sekcję/punkt(-y), których to dotyczy] niniejszego jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia, na potrzeby [określić postępowanie o udzielenie zamówienia: (skrócony opis, adres publikacyjny w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej, numer referencyjny)]. 
Data, miejscowość oraz – jeżeli jest to wymagane lub konieczne – podpis(-y): [……]

........................... dnia ....................	....................................................................... 
podpisy i pieczęcie osób uprawnionych
do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy

UWAGA: 
Instrukcja wypełnienia formularza JEDZ dostępna jest na stronie UZP pod linkiem: 
https://www.uzp.gov.pl/__data/assets/pdf_file/0015/32415/Jednolity-Europejski-Dokument-Zamowienia-instrukcja.pdf

Załącznik nr 3

LISTA PODMIOTÓW GRUPY KAPITAŁOWEJ

Zadanie: 	„Ubezpieczenie majątku i innych interesów Miasta Jeleniej Góry wraz z jednostkami organizacyjnymi i instytucjami kultury oraz jednostkami OSP”

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego: 	IZP-Z.271.40.2017	

OŚWIADCZAM, ŻE:

………………………………………………………………………………………………………….…...............
 (nazwa podmiotu)

–  	Jest członkiem  grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U.2017.229 z późn.zm.), w skład której wchodzą następujące podmioty uczestniczące w niniejszym postępowaniu *:

1. 	
2. 	
3. 	
4. 	
5. 	
6. 	

– 	Nie należy do grupy kapitałowej *.

* Niepotrzebne  skreślić

	

........................... dnia ....................	....................................................................... 
podpisy i pieczęcie osób uprawnionych
do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy

Załącznik nr 4

OŚWIADCZENIE

Zadanie: 	

„Ubezpieczenie majątku i innych interesów Miasta Jeleniej Góry wraz z jednostkami organizacyjnymi i instytucjami kultury oraz jednostkami OSP”

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego: 	IZP-Z.271.40.2017	

1. ZAMAWIAJĄCY: Miasto Jelenia Góra, Pl. Ratuszowy 58, 58-500 Jelenia Góra, Polska

2. WYKONAWCA:
L.p.	Nazwa Wykonawcy	Adres Wykonawcy	

		

		

OŚWIADCZAM, ŻE:

-	Nie wydano wobec mnie prawomocnego wyroku sądu lub ostatecznej decyzji administracyjnej o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne. *

-	Wydano wobec mnie prawomocny wyrok sądu / ostateczną decyzję administracyjną o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, w związku z czym przedkładam dokumenty potwierdzających dokonanie płatności tych  należności wraz z ewentualnymi odsetkami lub grzywnami lub zawarcie wiążącego porozumienia w sprawie spłat tych należności. *

* Niepotrzebne  skreślić

	

........................... dnia ....................	....................................................................... 
podpisy i pieczęcie osób uprawnionych
do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy

Załącznik nr 5

OŚWIADCZENIE

Zadanie: 	„Ubezpieczenie majątku i innych interesów Miasta Jeleniej Góry wraz z jednostkami organizacyjnymi i instytucjami kultury oraz jednostkami OSP”

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego: 	IZP-Z.271.40.2017	

1. ZAMAWIAJĄCY: Miasto Jelenia Góra, Pl. Ratuszowy 58, 58-500 Jelenia Góra, Polska

2. WYKONAWCA:
L.p.	Nazwa Wykonawcy	Adres Wykonawcy	

		

		

OŚWIADCZAM, ŻE:

Nie orzeczono wobec mnie tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienia publiczne. 

	

........................... dnia ....................	....................................................................... 
podpisy i pieczęcie osób uprawnionych
do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy

Załącznik nr 6

OŚWIADCZENIE

Zadanie: 	„Ubezpieczenie majątku i innych interesów Miasta Jeleniej Góry wraz z jednostkami organizacyjnymi i instytucjami kultury oraz jednostkami OSP”

	
Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego: 	IZP-Z.271.40.2017	

1. ZAMAWIAJĄCY: Miasto Jelenia Góra, Pl. Ratuszowy 58, 58-500 Jelenia Góra, Polska

2. WYKONAWCA:
L.p.	Nazwa Wykonawcy	Adres Wykonawcy	

		

		

OŚWIADCZAM, ŻE:

Nie zalegam z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (t.j. Dz.U.2016.716 z późn.zm.) 

	

........................... dnia ....................	....................................................................... 
podpisy i pieczęcie osób uprawnionych
do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy