Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego 
w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Dolnośląskiego 2014 – 2020

Załącznik nr 1
Załącznik nr 1

FORMULARZ OFERTY
DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO

Zadanie:   
		„Budowa ciągu pieszo- rowerowego w Jeleniej Górze - Jagniątków” w ramach zadania: „Bliżej przyrody, chroniąc przyrodę – Promenada Jagniątkowa”                                         (zamówienie w formule „zaprojektuj i wybuduj”)	

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego: 	IZP-Z.271.37.2018		
		
1. ZAMAWIAJĄCY: Miasto Jelenia Góra, Pl. Ratuszowy 58, 58-500 Jelenia Góra, Polska

2. WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje złożona przez: 

L.p.	Nazwa i NIP Wykonawcy 	Adres  Wykonawcy	

		

		

3. OSOBA UPRAWNIONA DO KONTAKTÓW: 

Imię i nazwisko		
Adres		
Nr telefonu		
Nr faksu		
Adres e-mail		

4. Ja niżej podpisany oświadczam, że:
1.	Zapoznałem się z treścią SIWZ dla niniejszego zamówienia;
2.	Gwarantuję wykonanie całości niniejszego zamówienia zgodnie z treścią SIWZ, wyjaśnień do SIWZ oraz jej zmian; 
3.	Zobowiązuję się do realizacji niniejszego zamówienia przy zastosowaniu następujących  warunków:
a)	cena ryczałtowa brutto mojej oferty za realizację niniejszego zamówienia wynosi: …………………………………………. PLN brutto                                          
(słownie ……………………………………………..……………………………………………………….....) 
łącznie z należnym podatkiem VAT,  w tym:
a.1.) cena dokumentacji projektowej  ……………………………………. PLN brutto;
b)	udzielam gwarancji na wykonane roboty budowlane objęte przedmiotem zamówienia na okres*: 

	- 60 m-cy		- 72 m-ce		- 84 m-ce		- 96 m-cy		- ......** m-cy	

*    Należy wybrać jedną z opcji przez wstawienie znaku „X” w polu odnoszącym się do wybranej pozycji.
**  W przypadku gdy Wykonawca udziela gwarancji dłuższej niż 96 m-cy należy podać okres gwarancji będący wielokrotnością 12 miesięcy

4.	Oświadczam, że wysokość minimalnego wynagrodzenia/wysokość minimalnej stawki godzinowej, których wartość została przyjęta do ustalenia ceny oferty nie jest niższa od minimalnego wynagrodzenia za pracę/minimalnej stawki godzinowej, ustalonych na podstawie przepisów ustawy  z dnia 10 października 2002 r. o minimalnym wynagrodzeniu za pracę 
(t.j. Dz.U. z 2017 r.847);
5.	Informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji niniejsza oferta zawiera na stronach: ………………….……..;
6.	Akceptuję termin wykonania niniejszego zamówienia zgodnie z SIWZ - pkt. 8 Tomu I SIWZ;
7.	Niniejsza oferta jest ważna przez 30 dni, od ostatecznego terminu składania ofert;
8.	Akceptuję bez zastrzeżeń wzór umowy przedstawiony w Tomie II SIWZ;
9.	W przypadku uznania mojej oferty za najkorzystniejszą, umowę zobowiązuję się zawrzeć 
w miejscu i terminie jakie zostaną wskazane przez Zamawiającego oraz zobowiązuję się zabezpieczyć umowę zgodnie z treścią pkt 12 Tomu I SIWZ;
10.	Zakres zamówienia, którego wykonanie Wykonawca zamierza powierzyć podwykonawcom wraz  
   z podaniem firm podwykonawców: 
..................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................
11.	Firma Wykonawcy, zgodnie z zestawieniem zawartym w tabeli nr 1 poniżej, jest zaliczana do:
	-  mikroprzedsiębiorstw	
		
	-  małych przedsiębiorstw	
		
	-  średnich  przedsiębiorstw	
		
	-  pozostałych przedsiębiorstw	

Tabela nr 1 
Kategorie przedsiębiorstw wg załącznika I do Rozporządzenie Komisji (We) Nr 364/2004 z dnia 25 Lutego 2004 r.
KATEGORIA PRZEDSIĘBIORSTWA	LICZBA OSÓB ZATRUDNIONYCH	i	ROCZNY OBRÓT	lub	CAŁKOWITY BILANS ROCZNY	
MIKRO	<10		≤ 2 mln euro		≤ 2 mln euro	
MAŁE	< 50		≤ 10 mln euro		≤ 10 mln euro	
ŚREDNIE	< 250		≤ 50 mln euro		≤ 43 mln euro	

........................... dnia ....................		              ................................................................................
podpisy i pieczęcie osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego 
w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Dolnośląskiego 2014 – 2020

 Załącznik nr 2	

OŚWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA 
I SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU 

Zadanie: 
	„Budowa ciągu pieszo- rowerowego w Jeleniej Górze - Jagniątków” w ramach zadania: „Bliżej przyrody, chroniąc przyrodę – Promenada Jagniątkowa”                                         (zamówienie w formule „zaprojektuj i wybuduj”)	

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego: 	IZP-Z.271.37.2018	

1. ZAMAWIAJĄCY: Miasto Jelenia Góra, Pl. Ratuszowy 58, 58-500 Jelenia Góra, Polska

2. WYKONAWCA:
L.p.	Nazwa Wykonawcy	Adres Wykonawcy	

		

		

OŚWIADCZAM, ŻE: 
na dzień składania ofert:
I. 	nie podlegam wykluczeniu na podstawie przesłanek określonych w art. 24 ust. 1 
i  ust. 5 pkt 1)   u.p.z.p.  (patrz załącznik nr 2a)

........................... dnia ....................		            ..........................................................................
	podpisy i pieczęcie osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy

II. 	spełniam warunki udziału w postępowaniu w zakresie:
1. kompetencji lub uprawnień do prowadzenia określonej działalności zawodowej, o ile wynika to z odrębnych przepisów;
2. 	sytuacji ekonomicznej lub finansowej 
3. 	zdolności technicznej lub zawodowej - zgodnie z warunkiem określonym w pkt 9.1.3 Tomu I SIWZ.

........................... dnia ....................		            ...........................................................................
	podpisy i pieczęcie osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy

Załącznik nr 2a

Przesłanki wykluczenia  wykonawcy określone w art. 24 ust. 1 pkt 12) do 23) u.p.z.p.
	Z postępowania o udzielenia zamówienia publicznego wyklucza się: 
12.	Wykonawcę, który nie wykazał spełniania warunków udziału w postępowaniu lub nie został zaproszony do negocjacji lub złożenia ofert wstępnych albo ofert, lub nie wykazał braku podstaw wykluczenia; 
13.	Wykonawcę będącego osobą fizyczną, którego prawomocnie skazano za przestępstwo: 
 -	o którym mowa w art. 165a, art. 181–188, art. 189a, art. 218–221, art. 228–230a, art. 250a, art. 258 lub art. 270–309 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (t.j. Dz.U.2017.2204 z późn. zm.) lub art. 46 lub art. 48 ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (t.j. Dz.U.2017.1463 z późn. zm.), 
- 	o charakterze terrorystycznym, o którym mowa w art. 115 § 20 ustawy z dnia 6 czerwca 
1997 r. – Kodeks karny, 
- 	skarbowe, 
- 	o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz.U.2012.769); 
9.	 Wykonawcę, jeżeli urzędującego członka jego organu zarządzającego lub nadzorczego, wspólnika spółki w spółce jawnej lub partnerskiej albo komplementariusza w spółce komandytowej lub komandytowo-akcyjnej lub prokurenta prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa 
w pkt 13; 
10.	 Wykonawcę, wobec którego wydano prawomocny wyrok sądu lub ostateczną decyzję administracyjną o zaleganiu z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, chyba że wykonawca dokonał płatności należnych podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne wraz z odsetkami lub grzywnami lub zawarł wiążące porozumienie w sprawie spłaty tych należności; 
11.	 Wykonawcę, który w wyniku zamierzonego działania lub rażącego niedbalstwa wprowadził zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacji, że nie podlega wykluczeniu, spełnia warunki udziału w postępowaniu lub obiektywne i niedyskryminacyjne kryteria, zwane dalej „kryteriami selekcji”, lub który zataił te informacje lub nie jest w stanie przedstawić wymaganych dokumentów; 
12.	  Wykonawcę, który w wyniku lekkomyślności lub niedbalstwa przedstawił informacje wprowadzające w błąd zamawiającego, mogące mieć istotny wpływ na decyzje podejmowane przez zamawiającego 
w postępowaniu o udzielenie zamówienia; 
13.	  Wykonawcę, który bezprawnie wpływał lub próbował wpłynąć na czynności zamawiającego 
lub pozyskać informacje poufne, mogące dać mu przewagę w postępowaniu o udzielenie zamówienia; 
14.	  Wykonawcę, który brał udział w przygotowaniu postępowania o udzielenie zamówienia lub którego pracownik, a także osoba wykonująca pracę na podstawie umowy zlecenia, o dzieło, agencyjnej lub innej umowy o świadczenie usług, brał udział w przygotowaniu takiego postępowania, chyba że spowodowane tym zakłócenie konkurencji może być wyeliminowane w inny sposób niż przez wykluczenie wykonawcy z udziału w postępowaniu; 
15.	  Wykonawcę, który z innymi wykonawcami zawarł porozumienie mające na celu zakłócenie konkurencji między wykonawcami w postępowaniu o udzielenie zamówienia, co zamawiający jest w stanie wykazać za pomocą stosownych środków dowodowych; 
16.	  Wykonawcę będącego podmiotem zbiorowym, wobec którego sąd orzekł zakaz ubiegania się 
o zamówienia publiczne na podstawie ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (t.j. Dz. U. z 2016r. poz.1541);  
17.	  Wykonawcę, wobec którego orzeczono tytułem środka zapobiegawczego zakaz ubiegania się 
o zamówienia publiczne; 
18.	  Wykonawców, którzy należąc do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (t.j. Dz.U. z 2017 poz.229 z późn.zm.), złożyli odrębne oferty, oferty częściowe lub wnioski o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, chyba że wykażą, że istniejące między nimi powiązania nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia.
		
Przesłanki wykluczenia  wykonawcy określone w art. 24 ust. 5 pkt 1) u.p.z.p.
Z postępowania o udzielenie zamówienia zamawiający może wykluczyć wykonawcę:
1)	w stosunku do którego otwarto likwidację, w zatwierdzonym przez sąd układzie w postępowaniu restrukturyzacyjnym jest przewidziane zaspokojenie wierzycieli przez likwidację jego majątku lub sąd zarządził likwidację jego majątku w trybie art. 332 ust. 1 ustawy z dnia 15 maja 2015 r. – Prawo restrukturyzacyjne (t.j. Dz.U.2017.1508 z późn.zm.) lub którego upadłość ogłoszono, z wyjątkiem wykonawcy, który po ogłoszeniu upadłości zawarł układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego, chyba że sąd zarządził likwidację jego majątku w trybie art. 366 ust. 1 ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. – Prawo upadłościowe (t.j. Dz.U.2017.2344 z późn.zm.).

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego 
w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Dolnośląskiego 2014 – 2020

Załącznik nr 3
WYKAZ OSÓB SKIEROWANYCH DO REALIZACJI ZAMÓWIENIA

Zadanie: 	„Budowa ciągu pieszo- rowerowego w Jeleniej Górze - Jagniątków” w ramach zadania: „Bliżej przyrody, chroniąc przyrodę – Promenada Jagniątkowa”                                         (zamówienie w formule „zaprojektuj i wybuduj”)	

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego: 	IZP-Z.271.37.2018	

1. ZAMAWIAJĄCY: Miasto Jelenia Góra, Pl. Ratuszowy 58, 58-500 Jelenia Góra, Polska
2. WYKONAWCA:
L.p.	Nazwa Wykonawcy	Adres Wykonawcy	

		

		

OŚWIADCZAM, ŻE:
przy wykonaniu zamówienia uczestniczyć będą następujące osoby: 
zgodnie z wymogiem określonym w pkt 9.1.3. ppkt 1) Tomu I SIWZ
l.p.	Funkcja/Zakres wykonywanych czynności 
w ramach niniejszego zamówienia	Kwalifikacje zawodowe (uprawnienia)
(podstawa prawna udzielenia)
	Podstawa dysponowania
 tymi osobami
(Umowa o pracę, 
umowa zlecenie)
pkt. 9.3 .SIWZ	
1	Projektant
osoba posiadająca uprawnienia budowlane 
do projektowania  w specjalności drogowej
..............................................................................................
	- bez ograniczeń
	- w ograniczonym zakresie
    (postawić znak „X” przy właściwej pozycji)

Imię i nazwisko ……………………….……….............			
2	Kierownik budowy
osoba posiadająca uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi w specjalności drogowej
..............................................................................................
    - bez ograniczeń
	 - w ograniczonym zakresie
    (postawić znak „X” przy właściwej pozycji)

Imię i nazwisko ……………………….……….............			
3.   Wykonawca może wnioskować o dokonanie zmiany osoby posiadającej stosowne uprawnienia w następujących przypadkach:
a)	śmierci, choroby lub innego zdarzenia losowego uniemożliwiającego pełnienie funkcji,
b)	nie wywiązywania się tej osoby z obowiązków wynikających z umowy,
4. 	Zamawiający ma prawo żądać od Wykonawcy zmiany wskazanej osoby jeśli uzna, że nie spełnia ona w sposób należyty obowiązków wynikających z umowy
5. 	Wykonawca w przypadkach wymienionych w pkt 3 i/lub 4 zobowiązany jest zapewnić zastępstwo przez osobę legitymującą się co najmniej  kwalifikacjami, o których mowa w pkt. 9.1.3. Tom I SIWZ.

........................... dnia ....................	....................................................................... 
podpisy i pieczęcie osób uprawnionych
do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego 
w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Dolnośląskiego 2014 – 2020

Załącznik nr 4	

WYKAZ USŁUG
w okresie 3 lat przed upływem terminu składania ofert

Zadanie: 
	„Budowa ciągu pieszo- rowerowego w Jeleniej Górze - Jagniątków” w ramach zadania: „Bliżej przyrody, chroniąc przyrodę – Promenada Jagniątkowa”                                         (zamówienie w formule „zaprojektuj i wybuduj”)	

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego: 	IZP-Z.271.37.2018	

1. ZAMAWIAJĄCY: Miasto Jelenia Góra, Pl. Ratuszowy 58, 58-500 Jelenia Góra, Polska

2. WYKONAWCA:
L.p.	Nazwa Wykonawcy	Adres Wykonawcy	

		

		

OŚWIADCZAM, ŻE:
w okresie ostatnich 3 lat (a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie) wykonałem następujące usługi zgodne z wymogiem określonym w punkcie 9.1.3. ppkt 2) lit.a) - Tom I SIWZ

L.p	Zakres opracowania projektowego
 (zgodnie z pkt. 9.1.3 ppkt 2) lit.a)	Data wykonania	Podmiot na rzecz którego zamówienie wykonano 

 (nazwa, adres, nr telefonu 
do kontaktu)	Dowody określające czy usługi zostały wykonane należycie	
		początek (data)	koniec (data)			
1						

........................... dnia ....................	....................................................................... 
podpisy i pieczęcie osób uprawnionych
do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego 
w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Dolnośląskiego 2014 – 2020

Załącznik nr 5	

WYKAZ ROBÓT BUDOWLANYCH
w okresie 5 lat przed upływem terminu składania ofert

Zadanie: 
	„Budowa ciągu pieszo- rowerowego w Jeleniej Górze - Jagniątków” w ramach zadania: „Bliżej przyrody, chroniąc przyrodę – Promenada Jagniątkowa”                                         (zamówienie w formule „zaprojektuj i wybuduj”)	

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego: 	IZP-Z.271.37.2018	

1. ZAMAWIAJĄCY: Miasto Jelenia Góra, Pl. Ratuszowy 58, 58-500 Jelenia Góra, Polska

2. WYKONAWCA:
L.p.	Nazwa Wykonawcy	Adres Wykonawcy	

		

		

OŚWIADCZAM, ŻE:
w okresie ostatnich 5 lat (a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie) wykonałem następujące roboty budowlane zgodne z wymogiem określonym w punkcie 9.1.3. ppkt 2 lit. b) - Tom I SIWZ

L.p.	Rodzaj i zakres robót budowlanych
(zgodnie z pkt. 9.1.3 ppkt 2) lit. b)	Data wykonania	Podmiot na rzecz którego zamówienie wykonano 

 (nazwa, adres, nr telefonu 
do kontaktu)	Dowody określające czy roboty budowlane zostały wykonane należycie, w szczególności informacje o tym czy roboty zostały wykonane zgodnie z przepisami prawa budowlanego i prawidłowo ukończone	
		początek (data)	koniec (data)			
1						

........................... dnia ....................	....................................................................... 
podpisy i pieczęcie osób uprawnionych
do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego 
w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Dolnośląskiego 2014 – 2020

Załącznik nr 6

LISTA PODMIOTÓW GRUPY KAPITAŁOWEJ

Zadanie: 
	„Budowa ciągu pieszo- rowerowego w Jeleniej Górze - Jagniątków” w ramach zadania: „Bliżej przyrody, chroniąc przyrodę – Promenada Jagniątkowa”                                         (zamówienie w formule „zaprojektuj i wybuduj”)	
	
Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego: 	IZP-Z.271.37.2018	

OŚWIADCZAM, ŻE:

………………………………………………………………………………………………………….…...............
 (nazwa podmiotu)

–  	Jest członkiem  grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (t.j. Dz.U.2017.229 z późn.zm.), w skład której wchodzą następujące podmioty uczestniczące  w niniejszym postępowaniu *:

1. 	
2. 	
3. 	
4. 	
5. 	
6. 	

– 	Nie należy do grupy kapitałowej, w skład której wchodzą podmioty uczestniczące w niniejszym postępowaniu *.

* Niepotrzebne  skreślić

........................... dnia ....................	....................................................................... 
podpisy i pieczęcie osób uprawnionych
do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy