OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO Z ZAKRESU ZDROWIA PUBLICZNEGO ,
ZGODNIE Z USTAWĄ Z DNIA 15 WRZEŚNIA 2015 R. O ZDROWIU PUBLICZNYM 	
POUCZENIE co do sposobu wypełniania oferty:
Ofertę należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszczonymi przy poszczególnych polach lub w przypisach.
W przypadku pól, które nie dotyczą danej oferty, należy wpisać „nie dotyczy” lub przekreślić pole.
Zaznaczenie * oznacza, że należy skreślić niewłaściwą odpowiedź i pozostawić prawidłową. 
I. Podstawowe informacje o złożonej ofercie	
1. Organ administracji publicznej,
do którego jest adresowana oferta		
2. Rodzaj zadania publicznego		
II. Dane oferenta(-tów)	
1. Nazwa oferenta(-tów), forma prawna, numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub innej ewidencji, adres siedziby, strona www, adres do korespondencji, adres e-mail, numer telefonu 	
	
2. Dane osoby upoważnionej do składania wyjaśnień dotyczących oferty (np. imię i nazwisko, numer telefonu, adres poczty elektronicznej) 		
III. Opis zadania i sposób realizacji	
1. Tytuł zadania publicznego 		

2. Termin realizacji zadania publicznego 	Data
rozpoczęcia	 	Data
zakończenia		
3. Syntetyczny opis i sposób realizacji zadania (należy wskazać i opisać: miejsce realizacji zadania, grupę docelową, sposób rozwiązywania jej problemów/zaspokajania potrzeb, komplementarność z innymi działaniami podejmowanymi przez organizację lub inne podmioty)	
	
4. Plan i harmonogram działań na rok ………………. 
(należy wymienić i opisać w porządku logicznym wszystkie planowane w ofercie działania oraz określić ich uczestników i miejsce ich realizacji)	
Lp.	Nazwa działania	Opis	Grupa docelowa ( określić również ilościowo)	Planowany termin realizacji

					

					
			(ŁĄCZNIE ILOŚĆ)………………………...		
5. Opis zakładanych rezultatów realizacji zadania publicznego
(należy opisać: 
1)	co będzie bezpośrednim efektem (materialne „produkty” lub „usługi” zrealizowane na rzecz uczestników zadania) realizacji oferty? 
2)	jaka zmiana społeczna zostanie osiągnięta poprzez realizację zadania? 
3)	czy przewidywane jest wykorzystanie rezultatów osiągniętych w trakcie realizacji oferty w dalszych działaniach organizacji? – trwałość rezultatów zadania)	

6. Dodatkowe informacje dotyczące rezultatów realizacji zadania publicznego3)	
Nazwa rezultatu	Planowany poziom osiągnięcia
rezultatów (wartość
docelowa)	Sposób monitorowania rezultatów / źródło informacji o osiągnięciu wskaźnika	

			

3)Organ  może odstąpić od wymogu składania dodatkowych informacji dotyczących rezultatów w realizacji zadania publicznego, jeżeli rodzaj zadania uniemożliwia ich określenie. 

IV. Charakterystyka oferenta 	
1. Informacja o wcześniejszej działalności oferenta, w szczególności w zakresie, którego dotyczy zadanie publiczne	
	
2. Zasoby kadrowe przewidywane do zaangażowania przy realizacji zadania publicznego, kompetencje  i zakres obowiązków poszczególnych osób, zasoby rzeczowe i finansowe oferenta, które będą wykorzystane do realizacji zadania;
Wycena wkładu osobowego - wolontariat (należy opisać sposób wyceny wkładu osobowego, który zostanie zaangażowany przy realizacji zadania, wraz z podaniem cen rynkowych, na podstawie których jest szacowana jego wartość)	
	
V. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania publicznego 	
V.A Zestawienie kosztów realizacji zadania 
(w sekcji V-A należy skalkulować i zamieścić wszystkie koszty realizacji zadania niezależnie od źródła finansowania wskazanego w sekcji V-B)	
Lp.	Rodzaj kosztu	Rodzaj
miary	Koszt
jednostkowy
[PLN]	Liczba
jednostek	Wartość [PLN]	
						
I.	Koszty realizacji działań 	
I.1.	Działanie 1					
I.1.1.	Koszt 1					
I.1.2.	Koszt 2					
...	...					
I.2.	Działanie 2					
I.2.1.	Koszt 1					
I.2.2.	Koszt 2					
...	...					
I.3.	Działanie 3					
I.3.1.	Koszt 1					
I.3.2.	Koszt 2					
...	...					
Suma kosztów realizacji zadania 		
II. 	Koszty administracyjne 	
II.1.	Koszt 1								
II.2.	Koszt 2								
...	...								
Suma kosztów administracyjnych 					
Suma wszystkich kosztów realizacji zadania 					

V.B Źródła finansowania kosztów realizacji zadania 	
Lp.	Źródło finansowania kosztów realizacji zadania	Wartość [PLN]	Udział [%]	
1. 	Suma wszystkich kosztów realizacji zadania 		100 	
2.	Planowana dotacja w ramach niniejszej oferty 			
3.	Wkład własny( pozycje 3.1+3.2 łącznie):			
3.1.	Wkład własny finansowy ( środki finansowe własne)			
3.2.	Wkład własny niefinansowy (osobowy) 			
4.	Świadczenia pieniężne od odbiorców zadania 			
5.	Inne źródła finansowania			
	
V.C Podział kosztów realizacji zadania pomiędzy oferentów**)	
Lp.	Źródło finansowania kosztów realizacji zadania	Wartość [PLN]	
	Razem 		
1.	Oferent 1			
2.	Oferent 2			
	...			
Suma wszystkich kosztów realizacji zadania 			
**)	Punkt V.C należy uzupełnić w przypadku oferty wspólnej.

VI. Inne informacje 	
1.	Deklaracja o zamiarze odpłatnego lub nieodpłatnego wykonania zadania publicznego. 	
2.	Działania, które w ramach realizacji zadania publicznego będą wykonywać poszczególni oferenci oraz sposób ich reprezentacji wobec organu administracji publicznej – w przypadku oferty wspólnej. 	
3.	Inne działania, które mogą mieć znaczenie przy ocenie oferty, w tym odnoszące się do kalkulacji przewidywanych kosztów oraz oświadczeń zawartych w sekcji VII.	

VII. Oświadczenia
Oświadczam(-my), że: 
1 )proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie z zakresu zdrowia publicznego zgodnie z art. 3 ust 2 ustawy z dnia 11 września  2015 o zdrowiu publicznym.
2) oferent* / oferenci* jest podmiotem uprawnionym do składania oferty w konkursie tj. podmiotem, którego cele statutowe lub przedmiot działalności dotyczą spraw objętych zadaniami z zakresu zdrowia publicznego określonymi w art. 2 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zdrowiu publicznym, w tym organizacje pozarządowe i podmioty, o których mowa w art. 3 ust. 2 i 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie.
3) pobieranie świadczeń pieniężnych będzie się odbywać wyłącznie w ramach prowadzonej odpłatnej działalności pożytku publicznego;
4) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych;
5) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne; 
6) dane zawarte w części II niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym* / właściwą ewidencją*; 
7) wszystkie informacje podane w ofercie oraz załącznikach są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym; 
8) w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których dotyczą te dane, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych.
*) niepotrzebne skreślić

.................................................................	Data ........................................................ 
.................................................................
.................................................................
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy
osób upoważnionych do składania oświadczeń
woli w imieniu oferentów)