Miasto Jelenia Góra
Pl. Ratuszowy 58
58-500 Jelenia Góra 
Polska
	tel: 075 75 46 390
fax: 075 75 46 204
www.jeleniagora.pl 
atokarczyk@jeleniagora.pl	

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego 	IZP-Z.271.18.2016	

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH
WARUNKÓW ZAMÓWIENIA 
(SIWZ)

DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO
NA DOSTAWĘ
	
przeprowadzanego zgodnie z postanowieniami ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2015,  poz. 2164 z późn. zm.)	
	
Dostawa energii elektrycznej dla Miasta Jelenia Góra 
oraz jednostek organizacyjnych Miasta 	

Zamówienie o wartości większej niż kwoty określone w przepisach
wydanych na podstawie art. 11 ust. 8 ustawy pzp

zatwierdził:  

Z up. PREZYDENTA MIASTA
			                                  JELENIEJ GÓRY
                       Jerzy Łużniak
                         Zastępca Prezydenta Miasta

 Z up. Prezydenta Miasta
			                                  Jeleniej Góry
                      Mirosława Dzika
                       Zastępca Prezydenta Miasta

Jelenia Góra, dnia 29 sierpnia 2016 r.

Specyfikacja niniejsza zawiera:

l.p.	Oznaczenie Tomu	Nazwa Tomu	
1	Tom I	Instrukcja dla Wykonawców (IDW).	
2	Tom II	Projekt umowy.	
3	Tom III	Opis przedmiotu zamówienia.	

	
TOM I SIWZ - INSTRUKCJA DLA WYKONAWCÓW

Spis treści: 

1. Nazwa i adres Zamawiającego.	4
2. Definicje.	4
3. Tryb udzielania zamówienia.	4
4. Opis przedmiotu zamówienia.	4
5. Zamówienia częściowe	5
6. Zamówienia uzupełniające.	5
7. Informacja o ofercie wariantowej.	5
8. Termin wykonania zamówienia:	5
9. Warunki udziału w postępowaniu, opis sposobu dokonywania oceny spełniania tych warunków oraz oświadczenia i dokumenty jakie mają dostarczyć wykonawcy w celu potwierdzenia spełnienia warunków udziału w postępowaniu.	5
10. Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia	8
11. Wadium	8
12. Wymagania dotyczące zabezpieczenia należytego wykonania umowy.	8
13. Waluta w jakiej będą prowadzone rozliczenia niniejszego zamówienia publicznego.	8
14. Opis sposobu przygotowania oferty.	9
15. Miejsce, termin i sposób złożenia oferty.	10
16. Miejsce i termin otwarcia ofert.	10
17. Termin związania ofertą	10
18. Opis sposobu obliczenia ceny.	10
19. Kryteria oceny ofert.	11
20. Tryb oceny ofert.	11
21. Informacje ogólne dotyczące kwestii formalnych umowy w sprawie niniejszego zamówienia.	12
22. Środki ochrony prawnej	13
23. Osoby uprawnione do porozumiewania się z Wykonawcami i sposób porozumiewania się Zamawiającego z Wykonawcami.	13
24. Podwykonawstwo.	13
25. Wykaz załączników do niniejszej IDW.	13

1.	 Nazwa i adres Zamawiającego.
Miasto Jelenia Góra, Pl. Ratuszowy 58, 58-500 Jelenia Góra, Polska

2.		Definicje/podstawy prawne.
1.	Za Wykonawcę uważa się osobę fizyczną, osobę prawną albo jednostkę organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej, która ubiega się o udzielenie zamówienia publicznego, złożyła ofertę lub zawarła umowę w sprawie zamówienia publicznego
2.	Ustawa z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r. 
poz. 2164 z późn. zm.) na potrzeby niniejszej SIWZ zwana u.p.z.p
3.	Ustawa z dnia 10.04.1997r. Prawo energetyczne (tekst jednolity Dz. U. z 2012 r., poz. 1059 z późn. zm.) oraz  przepisy wykonawcze do tej ustawy.
4.	Instrukcja Ruchu i Eksploatacji Sieci Dystrybucyjnej TAURON Dystrybucja S.A., do której sieci podłączone są obiekty Zamawiającego - zwanej IRiESD.
5.	Rozporządzenia Ministra Gospodarki z dnia 18 sierpnia 2011 r. w sprawie szczegółowych zasad kształtowania i kalkulacji taryf oraz rozliczeń w obrocie energią elektryczną 
(Dz.U.Nr 2013 poz.1200) lub w każdym później wydanym akcie prawnym określającym 
te stawki.
3.	Tryb udzielania zamówienia.
Przetarg nieograniczony.

4.	Opis przedmiotu zamówienia.
4.1 	Przedmiotem niniejszego zamówienia jest dostawa energii elektrycznej dla Miasta Jelenia Góra oraz jednostek organizacyjnych Miasta Jelenia Góra na potrzeby: eksploatacji budynków, obiektów użytkowych, zasilania oświetlenia ulicznego, sygnalizacji świetlnej itp.
Przewidywana ilość poboru energii elektrycznej w okresie objętym dostawą tj. od dnia 01.01.2017 do dnia 31.12.2018 r. wynosi ogółem: 25 718 851 kWh, w tym w grupach taryfowych: 
Grupa taryfowa	Ilość kWh/rok	Ogółem
[01.01.2017r. - 31.12.2018r.]	
	2017 r.	2018 r.		
				
B11	67 778	67 777	135 555	
B21	2 939 609	2 939 610	5 879 219	
C11	1 836 658	1 836 658	3 673 316	
C21	1 995 217	1 995 216	3 990 433	
G11	221 854	221 855	443 709	
B22 w tym:	454 000	454 000	908 000	
strefa szczyt	119 500	119 500	239 000	
strefa pozaszczyt	334 500	334 500	669 000	
C12a w tym:	235 774	235 773	471 547	
strefa szczyt	68 788	68 789	137 577	
strefa pozaszczyt	166 985	166 985	333 970	
C22a w tym:	141 153	141 154	282 307	
strefa szczyt	44 065	44 065	88 130	
strefa pozaszczyt	97 088	97 089	194 177	
C12b w tym:	4 874 217	4 874 218	9 748 435	
strefa dzienna	1 632 517	1 632 517	3 265 034	
strefa nocna	3 241 700	3 241 701	6 483 401	
G12 w tym:	35 924	35 924	71 848	
strefa dzienna	23 925	23 926	47 851	
strefa nocna	11 999	11 998	23 997	
G12g w tym:	57 241	57 241	114 482	
strefa dzienna	31 138	31 138	62 276	
strefa nocna	26 103	26 103	52 206	
Zużycie ogółem [kWh]	12 859 426	12 859 425	25 718 851	

Zakres zamówienia obejmuje zasilane w energię elektryczną 385 punktów poboru energii 
tj. budynków i obiektów użytkowych punktów zasilania oświetlenia ulicznego i sygnalizacji świetlnej, itp. (wykazanych w zał. nr 1 do Tomu III  SIWZ – Opisu przedmiotu zamówienia).
Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia zawarty jest w Tomie III Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia wraz z załącznikami.
4.2. 	Przedmiot zamówienia realizowany będzie na warunkach określonych w:
-	ustawie Prawo energetyczne (tekst jednolity Dz. U. z 2012 r., poz. 1059 z późn. zm.) oraz w oparciu o przepisy wykonawcze do tej ustawy;
-	Instrukcji Ruchu i Eksploatacji Sieci Dystrybucyjnej TAURON Dystrybucja S.A., do której sieci podłączone są obiekty Miasta Jelenia Góra - zwanej IRiESD.

4.3. Przedmiot zamówienia opisany jest następującymi kodami ze Wspólnego Słownika Zamówień  CPV: 
Główny przedmiot:
09310000-5 – Elektryczność
5.	Zamówienia częściowe
Zamawiający nie dopuszcza składania ofert częściowych:
6.	Informacja o przewidywanych zamówieniach, o których mowa w art. 67 ust. 1 pkt 7.
Zamawiający przewiduje możliwość udzielenia dotychczasowemu Wykonawcy zamówienia podstawowego, zamówień o których mowa w art. 67 ust. 1 pkt. 7 ustawy pzp.
7.	Informacja o ofercie wariantowej.
Zamawiający nie dopuszcza składania ofert wariantowych.

8. Termin wykonania zamówienia: od dnia 01.01.2017 r. do 31.12.2018 r.
9.		Warunki udziału w postępowaniu, opis sposobu dokonywania oceny spełniania tych warunków oraz wymagane od Wykonawcy, którego oferta została oceniona najwyżej,  środki  dowodowe w celu potwierdzenia spełnienia warunków udziału w postępowaniu.
O udzielenie zamówienia mogą ubiegać się wykonawcy, którzy:
- nie podlegają wykluczeniu;
- spełniają warunki udziału w postępowaniu.

9.1.	Warunki udziału w postępowaniu, opis sposobu dokonywania oceny spełniania tych warunków. 
Wykonawcy ubiegający się o zamówienie publiczne muszą spełniać niżej wymienione
warunki udziału w postępowaniu dotyczące:
9.1.1.	kompetencji lub uprawnień do prowadzenia określonej działalności zawodowej, o ile wynika to z odrębnych przepisów:
Wykonawca w celu potwierdzenia spełniania niniejszego warunku musi posiadać:
a)	koncesję na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu energią elektryczną wydaną przez Prezesa URE,
b)	podpisaną umowę z TAURON Dystrybucja S.A. umożliwiającą sprzedaż energii elektrycznej, w tym do obiektów Zamawiającego, za pośrednictwem sieci dystrybucyjnej OSD lub oświadczenie o przyrzeczeniu jej podpisania.
9.1.2.	sytuacji ekonomicznej lub finansowej:
	
Zamawiający nie stawia konkretnego warunku w tym zakresie. 
Ocena spełnienia powyższego warunku dokonana będzie na podstawie ogólnego oświadczenia o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu zawartego w oświadczeniu Wykonawcy, o którym mowa w pkt. 9.2 Tomu I SIWZ.
9.1.3.	zdolności technicznej lub zawodowej:
Wykonawca w celu potwierdzenia spełniania niniejszego warunku musi wykazać, że w okresie ostatnich 3 lat (a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy, to w tym okresie) przed upływem terminu składania ofert wykonał należycie co najmniej jedno (1) zamówienie (umowę), polegające na dostawie energii elektrycznej w ilości sumarycznej nie mniejszej niż 10.000.000,00 kWh, trwające nieprzerwanie przez okres nie krótszy niż 24 miesiące.

9.2.	Na podstawie art. 25a ust. 1 w celu wstępnego wykazania braku podstaw do wykluczenia 
z postępowania o udzielenie zamówienia w okolicznościach, o których mowa w art. 24 ust. 1 i ust. 5 u.p.z.p. oraz spełniania warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1b u.p.z.p. wraz z ofertą Wykonawca złoży oświadczenie w formie Jednolitego Europejskiego Dokumentu Zamówienia (JEDZ) w zakresie wskazanym przez Zamawiającego w SIWZ i/lub w ogłoszeniu o zamówieniu – zgodnie z treścią załącznika nr 2 do Tomu I SIWZ.

9.3.	Wykonawca może w celu potwierdzenia spełniania warunków udziału w postępowaniu (...), polegać na zdolnościach technicznych lub zawodowych lub sytuacji finansowej lub ekonomicznej innych podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nim stosunków prawnych. 
1) 	W sytuacji określonej w pkt 9.3. Wykonawca zobowiązany jest udowodnić Zamawiającemu, 
że realizując zamówienie, będzie dysponował niezbędnymi zasobami tych podmiotów, 
w szczególności przedstawiając zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na potrzeby realizacji zamówienia.
2) 	W przypadku gdy Wykonawca, powołuje się na zasoby innych podmiotów, w celu wykazania wobec nich: 
a) 	braku podstaw do wykluczenia, o których mowa w art. 24 ust. 1 oraz ust 5 u.p.z.p 
b) 	spełniania warunków, o których mowa w art. 22 ust. 1b u.p.z.p.
zobowiązany jest złożyć jednolite europejskie dokumenty zamówienia (JEDZ) dotyczące tych podmiotów w zakresie w jakim powołuje się na ich zasoby.

9.4. 	Zamawiający po otwarciu ofert dokona ich oceny a następnie zbada czy wykonawca, którego oferta została oceniona najwyżej, nie podlega wykluczeniu oraz spełnia warunki udziału w postępowaniu.
9.5. 	Zamawiający może wykluczyć wykonawcę na każdym etapie postępowania.
9.5.1	Zamawiający wykluczy z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego wykonawcę jeśli zachodzą okoliczności określone w art. 24 ust 1 u.p.z.p.
9.5.2.	Oprócz okoliczności wymienionych w art. 24 ust. 1 u.p.z.p. Zamawiający przewiduje możliwość wykluczenia Wykonawcy z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w następujących przypadkach określonych zgodnie z art. 24 ust 5 u.p.z.p:
a)	w stosunku do Wykonawcy otwarto likwidację, w zatwierdzonym przez sąd układzie 
w postępowaniu restrukturyzacyjnym jest przewidziane zaspokojenie wierzycieli przez likwidację majątku Wykonawcy lub sąd zarządził likwidację majątku Wykonawcy w trybie 
art. 332 ust. 1 ustawy z dnia 15 maja 2015 r. – Prawo restrukturyzacyjne (Dz. U. z 2015 r. 
poz. 978, 1259, 1513, 1830 i 1844 oraz z 2016 r. poz. 615) lub ogłoszono upadłość Wykonawcy, z wyjątkiem Wykonawcy, który po ogłoszeniu upadłości zawarł układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego, chyba że sąd zarządził likwidację jego majątku w trybie art. 366 ust. 1 ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. – Prawo upadłościowe 
(Dz. U. z 2015 r. poz. 233, 978, 1166, 1259 i 1844 oraz z 2016 r. poz. 615); 
9.6.	Wykaz oświadczeń i dokumentów (środki dowodowe) jakich Zamawiający będzie żądał od wykonawcy, którego ofertę oceniono najwyżej, w celu potwierdzenia spełnienia warunków udziału w postępowaniu.

1. 	Zamawiający przed udzieleniem zamówienia, w celu potwierdzenia spełnienia warunków udziału w postępowaniu, wezwie Wykonawcę, którego ofertę oceniono jako najwyżej do złożenia, w terminie 10 dni, aktualnych na dzień złożenia, następujących dokumentów odpowiednio w zakresie:
1)	kompetencji lub uprawnień do prowadzenia określonej działalności zawodowej, o ile wynika to z odrębnych przepisów:
a) koncesji na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu energią elektryczną wydaną przez Prezesa URE;
b) kserokopii podpisanej Umowy z TAURON Dystrybucja S.A. umożliwiającej sprzedaż energii elektrycznej do obiektów Zamawiającego za pośrednictwem sieci dystrybucyjnej Operatora Systemu Dystrybucyjnego lub oświadczenie o przyrzeczeniu jej podpisania.
2) 	sytuacji ekonomicznej lub finansowej:	
Z uwagi na brak postawionego warunku w niniejszym zakresie Zamawiający odstępuje 
od żądania dowodów w przedmiotowym zakresie.
3)	zdolności technicznej lub zawodowej:
a) wykaz dostaw lub usług wykonanych, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również wykonywanych, w okresie ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania ofert albo wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, wraz z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i podmiotów, na rzecz których dostawy lub usługi zostały wykonane, oraz załączeniem dowodów określających czy te dostawy lub usługi zostały wykonane lub są wykonywane należycie - zgodnie z treścią załącznika nr 3 do Tomu I SIWZ.
Dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego dostawy lub usługi były wykonywane, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych - są wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów - oświadczenie wykonawcy; 
(w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych nadal wykonywanych referencje bądź inne dokumenty potwierdzające ich należyte wykonywanie powinny być wydane nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert albo wniosków 
o dopuszczenie do udziału w postępowaniu).
4) wykazania braku podstaw do wykluczenia z postępowania, o których mowa w art. 24 
ust. 1 oraz w art. 24 ust 5 u.p.z.p:
a) informacji z Krajowego Rejestru Karnego w zakresie określonym w art. 24 ust. 1 pkt 13, 14 i 21 ustawy oraz, odnośnie skazania za wykroczenie na karę aresztu, w zakresie określonym przez zamawiającego na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 5 i 6 ustawy, wystawionej nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert albo wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu;
b) zaświadczenia właściwego naczelnika urzędu skarbowego potwierdzającego, że wykonawca nie zalega z opłacaniem podatków, wystawionego nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert albo wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, lub innego dokumentu potwierdzającego, że wykonawca zawarł porozumienie z właściwym organem podatkowym w sprawie spłat tych należności wraz z ewentualnymi odsetkami lub grzywnami, w szczególności uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu;
c) zaświadczenia właściwej terenowej jednostki organizacyjnej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego albo innego dokumentu potwierdzającego, że wykonawca nie zalega z opłacaniem składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, wystawionego nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert albo wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, lub innego dokumentu potwierdzającego, że wykonawca zawarł porozumienie z właściwym organem w sprawie spłat tych należności wraz z ewentualnymi odsetkami lub grzywnami, w szczególności uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu;
d) odpisu z właściwego rejestru lub z centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub ewidencji, w celu potwierdzenia braku podstaw wykluczenia na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy;
Jeżeli wykonawca ma siedzibę lub miejsce zamieszkania poza terytorium Rzeczypospolitej  zamiast dokumentu, o którym mowa w ppkt d) składa dokument, o którym mowa w  § 7 ust. 1 pkt 2) lit b) Rozporządzenia Ministra Rozwoju z dnia 26 lipca 2016 r. w sprawie rodzajów dokumentów, jakich może żądać zamawiający od wykonawcy w postępowaniu o udzielenie zamówienia (Dz.U.2016.1126), potwierdzający, że nie otwarto jego likwidacji ani nie ogłoszono jego upadłości, wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert. 
e) oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r.  o ochronie konkurencji 
i konsumentów (Dz. U. 2015.184 1618 i 1634 z późn zm.) – zgodnie z treścią załącznika nr 4 do Tomu I SIWZ. 
Oświadczenie należy  złożyć w ciągu 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5.

Jeżeli w kraju, w którym wykonawca ma siedzibę lub miejsce zamieszkania lub miejsce  zamieszkania ma osoba, której dokument dotyczy, nie wydaje się dokumentów, o których mowa w z § 7 ust. 1 Rozporządzenia Ministra Rozwoju z dnia 26 lipca 2016 r. w sprawie rodzajów dokumentów, jakich może żądać zamawiający od wykonawcy w postępowaniu 
o udzielenie zamówienia (Dz.U.2016.1126),  zastępuje się je dokumentem zawierającym odpowiednio oświadczenie Wykonawcy, ze wskazaniem osoby albo osób uprawnionych do jego reprezentacji, lub oświadczenie osoby, której dokument miał dotyczyć, złożone przed notariuszem lub przed organem sądowym, administracyjnym albo organem samorządu zawodowego lub gospodarczego właściwym ze względu na siedzibę lub miejsce zamieszkania Wykonawcy lub miejsce zamieszkania tej osoby. Termin ważności takiego oświadczenia musi być tożsamy jak dla zastępowanego dokumentu, wymaganego przez Zamawiającego.
2. Zamawiający żąda od wykonawcy, który polega na zdolnościach lub sytuacji innych podmiotów na zasadach określonych w art. 22a ustawy, przedstawienia w odniesieniu do tych podmiotów dokumentów wymienionych w pkt  9.6 ppkt 1.4) w zakresie wymaganym od wykonawcy.
OCENA SPEŁNIENIA KAŻDEGO Z WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU OKREŚLONYCH W PKT. 9 
BĘDZIE DOKONANA NA PODSTAWIE DOKUMENTÓW WEDŁUG FORMUŁY: „SPEŁNIA - NIE SPEŁNIA”.
10.	Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia
1.	Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia ustanawiają Pełnomocnika 
do reprezentowania ich w niniejszym postępowaniu albo reprezentowania ich w postępowaniu i zawarcia umowy w sprawie zamówienia publicznego. Zaleca się, aby Pełnomocnikiem był jeden z Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia.
2.	Wszelka korespondencja prowadzona będzie wyłącznie z Pełnomocnikiem. 
3.	W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia jednolity europejski dokument zamówienia (JEDZ) składa każdy z Wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie w zakresie, w którym każdy z wykonawców wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu oraz brak podstaw wykluczenia.
11.	Wadium
1.	Informacje ogólne:
Wykonawca zobowiązany jest wnieść wadium, w wysokości 50 000,00 PLN.
2.	Wadium może być wniesione w jednej lub kilku z następujących form:
- 	pieniądzu;
-	poręczeniach bankowych lub poręczeniach spółdzielczej kasy oszczędnościowo-kredytowej, 
z tym że poręczenie kasy jest zawsze poręczeniem pieniężnym;
- 	gwarancjach bankowych;
- 	gwarancjach ubezpieczeniowych;
- 	poręczeniach udzielanych przez podmioty, o których mowa w art. 6b ust. 5 pkt 2 ustawy 
z dnia 9 listopada 2000 r. o utworzeniu Polskiej Agencji Rozwoju Przedsiębiorczości 
(Dz. U. z 2016, poz. 359).
3.	Miejsce i sposób wniesienia wadium:
Wadium wnoszone w pieniądzu (PLN) należy wpłacić przelewem na następujący rachunek Zamawiającego: Bank Millennium S.A. nr konta 97 1160 2202 0000 0000 6011 5681.
Wadium  uważa się za wniesione w momencie wpływu wymaganej kwoty na rachunek bankowy  Zamawiającego.  
Wadium wnoszone w innych, przewidzianych ustawą formach należy złożyć w kasie Urzędu Miasta Jelenia Góra, 58-500 Jelenia Góra, ul. Sudecka 29.
4.	Wadium wnosi się przed upływem terminu składania ofert. 
	Kopię dokumentu potwierdzającego wniesienie wadium, tj. kopię polecenia przelewu bankowego lub kopię dokumentu złożonego w kasie z potwierdzeniem przyjęcia przez kasjera należy dołączyć do oferty lub dostarczyć Przewodniczącemu Komisji Przetargowej najpóźniej przed sesją otwarcia ofert.
Zamawiający dopuszcza, w przypadku wysłania oferty za pośrednictwem poczty/przesyłki kurierskiej, aby oryginał wadium (gwarancja, poręczenie) umieścić w odrębnej kopercie 
z dopiskiem „wadium”.
Wówczas Przewodniczący Komisji Przetargowej sam złoży przesłane wadium w kasie
Urzędu Miasta Jelenia Góra.
5.	Wadium będzie zwrócone w terminie i na warunkach wskazanych w art. 46 u.p.z.p.
12.	Wymagania dotyczące zabezpieczenia należytego wykonania umowy.
Zamawiający nie wymaga wniesienia zabezpieczenia należytego wykonania umowy.

13.	Waluta w jakiej będą prowadzone rozliczenia niniejszego zamówienia publicznego.
Wszelkie rozliczenia związane z realizacją zamówienia publicznego, którego dotyczy niniejsza SIWZ dokonywane będą w PLN. 
14. Opis sposobu przygotowania oferty.
1.	Wymagania podstawowe.
a)	Wykonawca może złożyć tylko jedną ofertę.
b)	Oferta musi być podpisana przez osoby upoważnione do reprezentowania Wykonawcy (Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia). Oznacza to, iż jeżeli z dokumentu(ów) określającego(ych) status prawny Wykonawcy(ów) lub pełnomocnictwa (pełnomocnictw) wynika, iż do reprezentowania Wykonawcy(ów) upoważnionych jest łącznie kilka osób, dokumenty wchodzące w skład oferty muszą być podpisane przez wszystkie te osoby.
c)	Upoważnienie osób podpisujących ofertę do jej podpisania musi bezpośrednio wynikać z dokumentów dołączonych do oferty. Oznacza to, że jeżeli upoważnienie takie nie wynika wprost z dokumentu stwierdzającego status prawny Wykonawcy, to do oferty należy dołączyć pełnomocnictwo wystawione przez osoby do tego upoważnione.
d)	Wzory dokumentów dołączonych do Tomu I SIWZ mogą zostać wypełnione przez Wykonawcę i dołączone do oferty bądź też przygotowane przez Wykonawcę w formie zgodnej z  Tomem I SIWZ.
e)	Zamawiający nie dopuszcza składania ofert w postaci katalogów elektronicznych ani ich dołączania do oferty.
f)	Wykonawca ponosi wszelkie koszty związane z przygotowaniem i złożeniem oferty. W przypadku unieważnienia postępowania o udzielenie zamówienia z przyczyn leżących 
po stronie Zamawiającego, Wykonawcom, którzy złożyli oferty niepodlegające odrzuceniu, przysługuje roszczenie o zwrot uzasadnionych kosztów uczestnictwa w postępowaniu, w szczególności kosztów przygotowania oferty.
2.	Forma oferty:
a)		Oferta musi być sporządzona w języku polskim, w formie pisemnej. Dokumenty sporządzone w języku obcym składane są wraz z tłumaczeniem na język polski, poświadczonym przez Wykonawcę.
b)	Całość oferty powinna być złożona w formie uniemożliwiającej jej przypadkowe zdekompletowanie. 
c)	Wszystkie zapisane strony oferty powinny być ponumerowane. Strony te powinny 
być parafowane przez osobę (lub osoby jeżeli do reprezentowania Wykonawcy upoważnione są dwie lub więcej osób) podpisującą (podpisujące) ofertę zgodnie z treścią dokumentu określającego status prawny Wykonawcy lub treścią załączonego do oferty pełnomocnictwa. Strony zawierające informacje nie wymagane przez Zamawiającego (np.: prospekty reklamowe o firmie, jej działalności, itp.) nie muszą być numerowane i parafowane.
d)	Wszelkie miejsca w ofercie, w których Wykonawca naniósł poprawki lub zmiany do wpisywanej przez siebie treści (czyli wyłącznie w miejscach, w których jest to dopuszczone przez Zamawiającego) muszą być parafowane przez osobę (osoby) podpisującą (podpisujące) ofertę.
e) 	Dokumenty wchodzące w skład oferty mogą być składane w formie oryginałów lub poświadczonych przez Wykonawcę za zgodność z oryginałem kopii. Oświadczenia sporządzane na podstawie wzorów stanowiących załączniki do Tomu I SIWZ powinny być złożone w formie oryginału. Zgodność z oryginałem wszystkich zapisanych stron kopii dokumentów wchodzących w skład oferty musi być potwierdzona przez osobę (lub osoby jeżeli do reprezentowania Wykonawcy upoważnione są dwie lub więcej osób) podpisującą (podpisujące) ofertę zgodnie z treścią dokumentu określającego status prawny Wykonawcy lub treścią załączonego do oferty pełnomocnictwa.
3.	Zawartość oferty:
Kompletna oferta musi zawierać:
1)	Formularz Oferty, sporządzony na podstawie wzoru stanowiącego Załącznik nr 1 
do Tomu I SIWZ oraz Zestawienie cen jednostkowych dostawy energii elektrycznej kWh i opłaty handlowej (brutto) – załącznik nr 1 do oferty;   
2)	Oświadczenie Wykonawcy o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu
oraz braku podstaw do wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia
składane w formie jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia (JEDZ) zgodne z treścią  Załącznika nr 2 do Tomu I SIWZ;
3)	W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia, dokument ustanawiający Pełnomocnika do reprezentowania ich w postępowaniu 
o  udzielenie zamówienia albo reprezentowania w postępowaniu i zawarcia umowy 
w sprawie niniejszego zamówienia publicznego;
4)	Dokument potwierdzający wniesienie wadium należy dołączyć do oferty lub dostarczyć Przewodniczącemu Komisji Przetargowej najpóźniej przed sesją otwarcia ofert – zgodnie z wymogiem określonym w pkt. 11 Tomu I SIWZ;
5)	Stosowne Pełnomocnictwo(a) – w przypadku, gdy upoważnienie do podpisania oferty 
nie wynika wprost z dokumentu stwierdzającego status prawny;
6)	Stosowne zobowiązanie podmiotu, o którym mowa w pkt. 9.3. ppkt 1) Tomu I SIWZ 
(jeżeli dotyczy).
Pożądane: Spis treści z wyszczególnieniem ilości stron wchodzących w skład oferty.

4. 	Informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. 
Wykonawca może zastrzec w ofercie (oświadczeniem zawartym w Formularzu Oferty), iż Zamawiający nie będzie mógł ujawnić informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji.
15. Miejsce, termin i sposób złożenia oferty.
1.	Ofertę należy złożyć w siedzibie Zamawiającego w:
Urzędzie Miasta Jelenia Góra, Wydział Inwestycji i Zamówień Publicznych, 
ul. Sudecka 29, pok. 25, 58-500 Jelenia Góra, Polska, w nieprzekraczalnym terminie:
do dnia	4 października 2016 r.	do godz.	10:00	

2.	Ofertę należy złożyć w nieprzezroczystej, zabezpieczonej przed otwarciem kopercie (paczce). Kopertę (paczkę) należy opisać następująco:

Urząd Miasta Jelenia Góra ul. Sudecka 29, pokój 25, 58-500 Jelenia Góra
Oferta na zadanie pn.:
Dostawa energii elektrycznej dla Miasta Jelenia Góra oraz jednostek organizacyjnych Miasta

Nr postępowania: IZP-Z.271.18.2016	
Nazwa i adres Wykonawcy: ………………………………………………………………………………………….

Nie otwierać przed dniem 4 października 2016 r. godz. 11:00
16.	Miejsce i termin otwarcia ofert.
Otwarcie ofert nastąpi w siedzibie Zamawiającego w Urzędzie Miasta Jelenia Góra, ul. Sudecka 29, pokój nr 21, 58-500 Jelenia Góra, Polska

w dniu	4 października 2016 r.	godz.	11:00	
17.	Termin związania ofertą
Wykonawca pozostaje związany złożoną ofertą przez 60 dni. Bieg terminu związania ofertą rozpoczyna się wraz z upływem terminu składania ofert.
18.	Opis sposobu obliczenia ceny.

Uwaga! cena podana w ofercie będzie służyła wyłącznie dla celów porównania i oceny ofert.

1. 	Cena Wykonawcy podana w formularzu oferty ma być wyrażona w złotych polskich, 
w zaokrągleniu do dwóch miejsc po przecinku.
2. 	Wartość całej dostawy, zgodnie z SIWZ, jest sumą iloczynów:
a)	cen jednostkowych brutto dla poszczególnych grup taryfowych energii elektrycznej wyrażonych w zł/kWh (z dokładnością do czterech miejsc po przecinku) oraz przewidywanego poboru energii w kWh w poszczególnych grupach taryfowych w okresie objętym dostawą
oraz
b)	miesięcznej stawki opłaty handlowej dla poszczególnych grup taryfowych oraz okresu obowiązywania umowy w miesiącach, oraz ilości punktów poboru energii elektrycznej.
3. 	W zaoferowanej jednostkowej cenie energii elektrycznej (kWh) oraz miesięcznej opłacie handlowej, muszą być uwzględnione: wszystkie dodatkowe koszty Wykonawcy, w tym koszty bilansowania handlowego, akcyza i podatek VAT.

4. 	Ocenie podlegać będzie wartość oferty, którą należy wyliczyć wg wzoru:
Ci = 	{[(CjC11 x  3 673 316 kWh) + (CrPPE x 24 m-cy x 149 PPE)] + 
[(CjC21 x  3 990 433 kWh) + (CrPPE x 24 m-cy x 20 PPE)] +
[(CjB21 x 5 879 219 kWh) + ( CrPPE x 24 m-cy x 3 PPE)] +
[(CjC12a szczyt  x 137 577 kWh + Cj C12 a pozaszczyt  x  333 970 kWh)  +  (CrPPE x 24 m-cy x 16 PPE)] +
[(CjC12b noc    x 6 483 401 kWh + Cj C12 b dzień   x 3 265 034 kWh) + (CrPPE x 24 m-cy x 186 PPE)] +
[(CjC22a szczyt  x 88 130 kWh + Cj C22 a pozaszczyt x 194 177 kWh) + (CrPPE x 24 m-cy x 1 PPE )] +
[(CjG12g noc   x  52 206 kWh + Cj G12 g dzień  x 62 276 kWh) + (CrPPE x 24 m-cy x 1 PPE)] +
[(CjG11  x 443 709 kWh) + (CrPPE x 24 m-cy x 5 PPE)] +
	[(CjB22 szczyt  x 239 000 kWh + Cj B22 pozaszczyt x 669 000 kWh) + (CrPPE x 24 m-cy x 1 PPE )] +
[(CjG12 noc   x 23 997 kWh + Cj G12 dzień   x 47 851 kWh) + (CrPPE x 24 m-cy x 1 PPE)] +
[(CjB11  x 135 555 kWh) + (CrPPE x 24 m-cy x 2 PPE)]}
gdzie:
Ci –  cena oferty 
Cj –  cena jednostkowa brutto w poszczególnych grupach taryfowych
Cr PPE – miesięczna stawka opłaty handlowej, w przypadku nie naliczania opłaty handlowej należy wpisać zero.
PPE – punkt przyłączenia energii elektrycznej dla danej grupy taryfowej.

Ofertowe ceny jednostkowe brutto przyjęte do obliczenia ceny w poszczególnych grupach taryfowych będą obowiązujące w rozliczeniach z Zamawiającym i pozostałymi Odbiorcami energii elektrycznej, w okresie do 31 grudnia 2018 roku i stanowią oferowane ceny jednostkowe.
W cenie należy uwzględnić koszt sporządzenia analiz, bilansowania handlowego i inne czynności wynikające z zapisów TOMU III – Opis przedmiotu zamówienia.
19.	Kryteria oceny ofert.
1.	Oferty zostaną ocenione przez Zamawiającego w oparciu o kryterium: CENA – 100 % 

Kryterium to będzie rozpatrywane na podstawie ceny brutto za wykonanie przedmiotu zamówienia podanej przez Wykonawcę w Formularzu Oferty.
2. 	W kryterium CENA Oferta otrzyma zaokrągloną do dwóch miejsc po przecinku ilość punktów wynikającą z działania:
Pi (C) =  • Max (C)
gdzie:
Pi (C)	ilość punktów jakie otrzyma oferta „i” (badana) za kryterium „Cena”;	
Cmin	najniższa cena spośród wszystkich ważnych i nieodrzuconych ofert;	
Ci	cena oferty “i”;	
Max (C) 	maksymalna ilość punktów jakie może otrzymać oferta za kryterium „Cena" - 100.	
3.	Jeżeli Zamawiający nie może dokonać wyboru oferty najkorzystniejszej ze względu na to, 
że zostały złożone oferty które uzyskały taką samą liczbę punktów (Pi), Zamawiający wezwie Wykonawców, którzy złożyli te oferty, do złożenia w terminie określonym przez Zamawiającego ofert dodatkowych.
4. 	Oferty dodatkowe mogą dotyczyć jedynie kryterium cenowego.
5.	Wykonawcy, składając oferty dodatkowe, nie mogą zaoferować cen wyższych niż zaoferowane w złożonych ofertach.
20.	Tryb oceny ofert. 
1.	Wyjaśnienia treści ofert i poprawianie oczywistych omyłek.
a) 	W toku badania i oceny ofert Zamawiający może żądać od Wykonawców wyjaśnień dotyczących treści złożonych ofert. Niedopuszczalne jest prowadzenie między Zamawiającym a Wykonawcą negocjacji dotyczących złożonej oferty, z zastrzeżeniem treści następnego punktu, dokonywanie jakiejkolwiek zmiany w  jej treści.
b) 	Zamawiający poprawi w tekście oferty oczywiste omyłki pisarskie, oczywiste omyłki rachunkowe, z uwzględnieniem konsekwencji rachunkowych dokonanych poprawek, inne omyłki polegające na niezgodności oferty ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia, niepowodujące istotnych zmian w treści oferty niezwłocznie zawiadamiając o tym Wykonawcę, którego oferta została poprawiona. 
2.	Sposób oceny zgodności oferty z treścią niniejszej SIWZ. 
Ocena zgodności oferty z treścią niniejszej SIWZ przeprowadzona zostanie na podstawie analizy dokumentów i materiałów (w zakresie wymaganym przez Zamawiającego), jakie Wykonawca zawarł w swej ofercie z zastrzeżeniem treści art. 26 ust. 3 u.p.z.p.
3.	Sprawdzanie wiarygodności ofert.
a)	W przypadku stwierdzenia przez Zamawiającego w trakcie sprawdzania ofert, że złożenie oferty stanowi czyn nieuczciwej konkurencji – oferta zostanie przez Zamawiającego odrzucona na podstawie art. 89 ust. 1 pkt. 3) u.p.z.p.
b)	W przypadku zaistnienia wątpliwości, czy oferta nie zawiera ceny rażąco niskiej, Zamawiający przeprowadzi postępowanie wyjaśniające w trybie art. 90 u.p.z.p. 
21.	Informacje ogólne dotyczące kwestii formalnych umowy w sprawie niniejszego zamówienia. 
1. Zgodnie z art. 139 i 140 u.p.z.p. umowa w sprawie niniejszego zamówienia:

1.1) 	zostanie zawarta w formie pisemnej;
1.2) 	mają do niej zastosowanie przepisy kodeksu cywilnego, jeżeli przepisy ustawy nie stanowią inaczej;
1.3) 	jest jawna i podlega udostępnieniu na zasadach określonych w przepisach o dostępie do informacji publicznej; 
1.4) 	zakres świadczenia Wykonawcy wynikający z umowy jest tożsamy z jego zobowiązaniem zawartym w ofercie;
1.5) 	zostanie zawarta na okres wskazany w Tomie II niniejszej SIWZ, który jest projektem Umowy;
1.6) 	podlega unieważnieniu:
a)	jeżeli zachodzą przesłanki określone w art. 146 u.p.z.p.,
b)	w części wykraczającej poza określenie przedmiotu zamówienia zawarte w niniejszej SIWZ.
2. 	Zmiany umowy
Zakazuje się zmian postanowień zawartej umowy w stosunku do treści oferty, 
na podstawie której dokonano wyboru Wykonawcy, chyba że zachodzi co najmniej jedna 
z okoliczności poniżej:
1.	zmiany zostały przewidziane w ogłoszeniu o zamówieniu lub w specyfikacji istotnych warunków zamówienia tj.: 
1.1.	w przypadku zmiany warunków wykonania umowy będącej konsekwencją wystąpienia co najmniej jednej z okoliczności wymienionych poniżej, 
z uwzględnieniem warunków ich wprowadzenia: 
a)	zmiany stawki podatku VAT i akcyzy;
b)	zmiany ilości obiektów (punktów poboru) wymienionych w załączniku nr 1 
do umowy.
c)	zmiany grup taryfowych z zakresu przewidzianego w ofercie
d)	konieczność dostosowania postanowień umowy do zmiany przepisów prawa, mających wpływ na wykonywanie przedmiotu zamówienia 
1.2.	Jeżeli w przypadku wystąpienia którejkolwiek z okoliczności wymienionych 
w ppkt 1.1. konieczna będzie zmiana istotnych postanowień umowy, odpowiednie zapisy umowne zostaną stosownie zmodyfikowane, w sposób zapewniający zgodność z obowiązującymi przepisami prawa.
1.3. 	W przypadku zmiany powszechnie obowiązujących przepisów prawa w zakresie mającym wpływ na realizację przedmiotu zamówienia - odpowiednie zapisy umowy zostaną dostosowane do obowiązującego stanu prawnego.
2.	konieczność wprowadzenia zmiany umowy spowodowana jest okolicznościami, 
których Zamawiający, działając z należytą starannością, nie mógł przewidzieć a wartość zmiany nie przekracza 50% wartości zamówienia określonej pierwotnie w umowie.
3.	wprowadzane zmiany, niezależnie od ich wartości, nie stanowią zmian istotnych 
w rozumieniu art. 144  ust. 1e  upzp

Wszystkie zmiany umowy dokonywane będą w formie pisemnej i muszą być podpisane przez upoważnionych przedstawicieli obu stron. 
3. 	Czynności jakie należy dopełnić przed podpisaniem umowy:
3.1. 	Wykonawca w terminie do 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacji, 
o której mowa w art. 86 ust. 5. zobowiązany jest  złożyć oświadczenie 
o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej 
w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r.  o ochronie konkurencji i konsumentów 
(Dz. U. 2015.184 1618 i 1634 z późn zm.) – zgodnie z treścią załącznika nr 4 
do Tomu I SIWZ. 
3.2.	 Warunkiem podpisania umowy będzie przedłożenie przez Wykonawcę w terminie określonym w pkt 9.6.1. Tomu I SIWZ dokumentów wymienionych w pkt 9.6.1, 
ppkt 1) do  4) oraz w pkt 9.6.2 jeżeli dotyczy.
4.	Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia ponoszą solidarną odpowiedzialność za wykonanie umowy.

22.	Środki ochrony prawnej 
1.	Informacje ogólne.
a)	Wykonawcy oraz innemu podmiotowi, jeżeli ma lub miał interes w uzyskaniu niniejszego zamówienia oraz poniósł lub może ponieść szkodę w wyniku naruszenia przez Zamawiającego przepisów - u.p.z.p. przysługują środki ochrony prawnej. Środki ochrony prawnej wobec ogłoszenia oraz SIWZ przysługują również organizacjom wpisanym na listę, o której mowa w art. 154 pkt 5 u.p.z.p.
b)	Środki ochrony prawnej, opisano w Dziale VI  u.p.z.p. (art. 179-198). Są nimi:  
•	odwołanie – Rozdział 2;
•	skarga do sądu – Rozdział 3
c) W terminie przewidzianym do wniesienia odwołania, Wykonawca, może poinformować Zamawiającego o niezgodnej z przepisami ustawy czynności podjętej przez niego lub zaniechaniu czynności, do której jest on zobowiązany na podstawie ustawy, na które nie przysługuje odwołanie.
23.	Osoby uprawnione do porozumiewania się z Wykonawcami i sposób porozumiewania się Zamawiającego z Wykonawcami.
1.	Niniejsze postępowanie prowadzone jest w języku polskim.
2.	W postępowaniu o udzielenie zamówienia oświadczenia, wnioski, zawiadomienia oraz informacje Zamawiający i Wykonawcy przekazują drogą elektroniczną lub faksem, 
z zastrzeżeniem pkt. 3. 
3.	Forma pisemna zastrzeżona jest dla złożenia oferty wraz z załącznikami, w tym oświadczeń i dokumentów potwierdzających spełnianie warunków udziału w postępowaniu, 
oraz pełnomocnictwa.
4.	Jeżeli Zamawiający lub Wykonawca przekazują oświadczenia, wnioski, zawiadomienia oraz informacje drogą elektroniczną lub faksem, każda ze stron na żądanie drugiej niezwłocznie potwierdza fakt ich otrzymania.
5.	Osobą upoważnioną przez Zamawiającego do kontaktowania się z Wykonawcami jest: 
Anna Tokarczyk, tel. 75  75 46 390, mail: atokarczyk@jeleniagora.pl, faks 75  75 46 204.
6.	Dni i godziny pracy Zamawiającego: 
	- od poniedziałku do środy:  	od 7:30 do 15:30,
	- w czwartki: 	od 7:30 do 16:30,
	- w piątki: 	od 7:30 do 14:30.
24.	Podwykonawstwo.
1.	Wykonawca może powierzyć wykonanie części zamówienia podwykonawcy.
2.	Zamawiający żąda wskazania przez wykonawcę części zamówienia, których wykonanie zamierza powierzyć podwykonawcom i podania przez wykonawcę firm podwykonawców.
3.	Powierzenie wykonania części zamówienia podwykonawcom nie zwalnia wykonawcy 
z odpowiedzialności za należyte wykonanie tego zamówienia.
25.	Wykaz załączników do niniejszej IDW. 
Załącznikami do niniejszej IDW są następujące wzory:
L.p.	Oznaczenie załącznika	Nazwa załącznika	
1	Załącznik nr 1	Wzór Formularza Oferty oraz Zestawienie cen jednostkowych dostawy energii elektrycznej kWh i opłaty handlowej (brutto) – załącznik nr 1 
do oferty.	
2	Załącznik nr 2	Wzór oświadczenia o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu
oraz braku podstaw do wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia - w formie jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia (JEDZ).	
3	Załącznik nr 3	Wzór wykazu dostaw.	
4	Załącznik nr 4	Wzór oświadczenia Wykonawcy o przynależności albo braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej,  w rozumieniu ustawy 
z dnia 16 lutego 2007 r.  o ochronie konkurencji i konsumentów 
(Dz. U. z 2015 r. 184 z późn zm.), 	

Zamawiający dopuszcza zmiany wielkości pól załączników oraz odmiany wyrazów wynikające ze złożenia oferty wspólnej. Wprowadzone zmiany nie mogą zmieniać treści załączników.
Załącznik nr 1

FORMULARZ OFERTY
DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO

Zadanie: 
	Dostawa energii elektrycznej dla Miasta Jelenia Góra oraz jednostek organizacyjnych Miasta	

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego 	IZP-Z.271.18.2016	

1. ZAMAWIAJĄCY: Miasto Jelenia Góra, Pl. Ratuszowy 58, 58-500 Jelenia Góra, Polska

2. WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje złożona przez: 

L.p.	Nazwa Wykonawcy	Adres Wykonawcy	

	

3. OSOBA UPRAWNIONA DO KONTAKTÓW: 

Imię i nazwisko		
Adres		
Nr telefonu		
Nr faksu		
Adres e-mail		

4. Ja niżej podpisany oświadczam, że:
4.1.	zapoznałem się z treścią SIWZ dla niniejszego zamówienia;
4.2.	gwarantuję wykonanie całości niniejszego zamówienia zgodnie z treścią SIWZ, wyjaśnień do SIWZ oraz jej zmian; 
4.3.	szacunkowa wartość dostawy energii elektrycznej (brutto) wynosi:
L.P.
 	Taryfa
 	1- Szacunkowe zużycie w okresie obowiązywania umowy (kWh)
2- Ilość punktów poboru
 x ilość miesięcy	1- Cena jednostkowa za energię elektryczną (brutto) zł/kWh
2- Miesięczna opłata  handlowa zł (brutto) za punkt poboru	Cena brutto 
[zł]	
		A	B	C = A x B	
I.	
1.	grupa taryfowa B-11	135 555 kWh	zł/kWh	 	
2.	Opłata handlowa dla grupy taryfowej B-11	2 x 24 m-cy	zł/ppe	  	
RAZEM  B 11 		
II.	
1.	grupa taryfowa B-21	5 879 219 kWh	zł/kWh		
2.	Opłata handlowa dla grupy taryfowej B-21	3 x 24 m-cy	zł/ppe		
RAZEM  B 21 		
III.	
1.	grupa taryfowa C-11	3 673 316 kWh	zł/kWh	 	
2.	Opłata handlowa dla grupy taryfowej C-11	149 x 24 m-cy	zł/ppe		
RAZEM  C 11 		
IV.	
1.	grupa taryfowa C-21	3 990 433 kWh	zł/kWh	 	
2.	Opłata handlowa dla grupy taryfowej C-21	20 x 24 m-cy	zł/ppe		
RAZEM  C 21 		
V.	
1.	grupa taryfowa G-11	443 709 kWh	zł/kWh	 	
2.	Opłata handlowa dla grupy taryfowej G-11	5 x 24 m-cy	zł/ppe		
RAZEM  G 11 		
VI.	
1.	grupa taryfowa  B-22	
1a.	strefa szczyt	239 000 kWh	zł/kWh	 	
1b.	strefa pozaszczyt	669 000 kWh	zł/kWh	  	
2.	Opłata handlowa dla grupy taryfowej B-22	1 x 24 m-cy	zł/ppe	 	
RAZEM  B 22 		
VII.	
1.	grupa taryfowa  C-12a	
1a.	strefa szczyt	137 577 kWh	zł/kWh	 	
1b.	strefa pozaszczyt	333 970 kWh	zł/kWh	  	
2.	Opłata handlowa dla grupy taryfowej C-12a	16 x 24 m-cy	zł/ppe		
RAZEM  C 12a 		
VIII.	
1.	grupa taryfowa C-22 a 	
1a.	strefa szczyt	88 130 kWh	zł/kWh	 	
1b.	strefa pozaszczyt	194 177 kWh	zł/kWh	  	
2.	Opłata handlowa dla grupy taryfowej C-22a	1 x 24 m-cy	zł/ppe 	 	
	RAZEM  C 22a 		
IX.	
1.	grupa taryfowa C-12b 	
1a.	strefa dzień	3 265 034 kWh	zł/kWh	 	
1b.	strefa noc	6 483 401 kWh	zł/kWh	  	
2.	Opłata handlowa dla grupa taryfowa C-12b	186 x 24 m-cy	zł/ppe	 	
	RAZEM  C 12b		
X.	
1.	grupa taryfowa G-12 	
1a.	strefa dzień	47 851 kWh	zł/kWh		
1b.	strefa noc	23 997 kWh	zł/kWh		
2.	Opłata handlowa dla grupa taryfowa G-12	1 x 24 m-cy	zł/ppe	 	
RAZEM  G 12		
XI.	
1.	grupa taryfowa G-12g 	
1a.	strefa dzień	62 276 kWh	zł/kWh		
1b.	strefa noc	52 206 kWh	zł/kWh		
2.	Opłata handlowa dla grupa taryfowa G-12g	1 x 24 m-cy	zł/ppe		
RAZEM  G 12g		
Cena oferty brutto: 
(suma poz. I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII, IX, X, XI)		

UWAGA: Cenę oferty brutto (C = A x B)  należy podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.

4.4.	cena mojej oferty, służąca jedynie dla celów porównania ofert, wynosi ........................... PLN brutto (słownie: ............................................................................................................................ ................................. złotych) i została wyliczona wg wzoru podanego w pkt. 18.4 Tomu I SIWZ przy zastosowaniu cen jednostkowych dostawy energii elektrycznej kWh i opłaty handlowej (brutto) zgodnie z załącznikiem nr 1 do oferty.
4.5.	informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji niniejsza oferta zawiera na stronach: ………………….……..;
4.6.	akceptuję termin wykonania niniejszego zamówienia zgodnie z SIWZ - pkt. 8 Tomu I SIWZ;
4.7.	niniejsza oferta jest ważna przez 60 dni, od ostatecznego terminu składania ofert;
4.8.	akceptuję bez zastrzeżeń wzór umowy przedstawiony w Tomie  II SIWZ;
4.9.	w przypadku uznania mojej oferty za najkorzystniejszą, umowę zobowiązuję się zawrzeć 
w miejscu i terminie jakie zostaną wskazane przez Zamawiającego;
4.10.	numer konta, na które należy zwrócić wadium, jeżeli zostało wniesione w pieniądzu: 
      ………………………………………………………………………….……………………………………
4.11.	Część/zakres zamówienia, którego wykonanie Wykonawca zamierza powierzyć podwykonawcom: ..................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................

Załączniki:
załącznik nr 1 oferty - Zestawienie cen jednostkowych dostawy energii elektrycznej kWh i opłaty
           handlowej (brutto)

........................... dnia ....................		        ...........................................................................
podpisy i pieczęcie osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy

Załącznik nr 1 do oferty

Zestawienie cen jednostkowych dostawy energii elektrycznej kWh i opłaty handlowej

Lp.	
Grupa taryfowa	1. Cena energii zgodnie z ofertą zł (netto) 
   za 1kWh 
 2. Miesięczna opłata handlowa zł (netto)  
     za 1 punkt poboru energii elektrycznej	
1.	2.	3.	
I.	
1.	grupa taryfowa B-11	zł netto/kWh
	
2.	Opłata handlowa dla grupy taryfowej B-11	zł 	
II.	
1.	grupa taryfowa B-21	zł netto/kWh
	
2.	Opłata handlowa dla grupy taryfowej B-21	zł 	
III.	
1.	grupa taryfowa  C-11 	zł netto/kWh
	
2.	Opłata handlowa dla grupy taryfowej C-11	zł 	
IV.	
1.	grupa taryfowa  C-21	zł netto/kWh
	
2.	Opłata handlowa dla grupy taryfowej C-21	zł 	
V.	
1.	grupa taryfowa  G-11	zł netto/kWh
	
2.	Opłata handlowa dla grupy taryfowej G-11	zł 	
VI.	
1.	grupa taryfowa  B-22		
1a.	Strefa szczyt	zł netto/kWh	
1b.	Strefa pozaszyt	zł netto/kWh	
2.	Opłata handlowa dla grupy taryfowej B-22	zł	
VII.	
1.	grupa taryfowa  C-12a		
1a.	Strefa szczyt	zł netto/kWh	
1b.	Strefa pozaszyt	zł netto/kWh	
2.	Opłata handlowa dla grupy taryfowej C-12a	zł	
VIII.	
1.	grupa taryfowa  C-22a		
1a.	Strefa szczyt	zł netto/kWh	
1b.	Strefa pozaszyt	zł netto/kWh	
2.	Opłata handlowa dla grupy taryfowej C-22a	zł	
IX.	
1.	grupa taryfowa  C-12 b		
1a.	Strefa dzień	zł netto/kWh	
1b.	Strefa noc	zł netto/kWh	
2.	Opłata handlowa dla grupy taryfowej C-12b	zł	
X.	
1.	grupa taryfowa  G-12		
1a.	Strefa dzień	zł netto/kWh	
1b.	Strefa noc	zł netto/kWh	
2.	Opłata handlowa dla grupy taryfowej G-12	zł	
XI.	
1.	grupa taryfowa  G-12g		
1a.	Strefa dzień	zł netto/kWh	
1b.	Strefa noc	zł netto/kWh	
2.	Opłata handlowa dla grupy taryfowej G-12g	zł	
Załącznik nr 2	

OŚWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA I SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU - W FORMIE JEDNOLITEGO EUROPEJSKIEGO DOKUMENTU ZAMÓWIENIA (JEDZ)

Standardowy formularz jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia
Część I: Informacje dotyczące postępowania o udzielenie zamówienia oraz instytucji zamawiającej lub podmiotu zamawiającego
 W przypadku postępowań o udzielenie zamówienia, w ramach których zaproszenie do ubiegania się o zamówienie opublikowano w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej, informacje wymagane w części I zostaną automatycznie wyszukane, pod warunkiem że do utworzenia i wypełnienia jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia wykorzystany zostanie elektroniczny serwis poświęcony jednolitemu europejskiemu dokumentowi zamówienia. Adres publikacyjny stosownego ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej:
Dz.U. UE S numer [], data [], strona [], 
Numer ogłoszenia w Dz.U. S: 2016/S 169–304667
Jeżeli nie opublikowano zaproszenia do ubiegania się o zamówienie w Dz.U., instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający muszą wypełnić informacje umożliwiające jednoznaczne zidentyfikowanie postępowania o udzielenie zamówienia:
W przypadku gdy publikacja ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej nie jest wymagana, proszę podać inne informacje umożliwiające jednoznaczne zidentyfikowanie postępowania o udzielenie zamówienia (np. adres publikacyjny na poziomie krajowym): [….]
Informacje na temat postępowania o udzielenie zamówienia
Informacje wymagane w części I zostaną automatycznie wyszukane, pod warunkiem że wyżej wymieniony elektroniczny serwis poświęcony jednolitemu europejskiemu dokumentowi zamówienia zostanie wykorzystany do utworzenia i wypełnienia tego dokumentu. W przeciwnym przypadku informacje te musi wypełnić wykonawca.
Tożsamość zamawiającego	Odpowiedź:	
Nazwa: 	Miasto Jelenia Góra
Pl. Ratuszowy 58, 58-500 Jelenia Góra, Polska	
Jakiego zamówienia dotyczy niniejszy dokument?	Dostawa energii elektrycznej dla Miasta Jelenia Góra oraz jednostek organizacyjnych Miasta	
Tytuł lub krótki opis udzielanego zamówienia:	Przedmiotem niniejszego zamówienia jest dostawa energii elektrycznej dla Miasta Jelenia Góra oraz jednostek organizacyjnych Miasta Jelenia Góra na potrzeby: eksploatacji budynków, obiektów użytkowych, zasilania oświetlenia ulicznego, sygnalizacji świetlnej itp.
Przewidywana ilość poboru energii elektrycznej 
w okresie objętym dostawą tj. od dnia 01.01.2017 do dnia 31.12.2018 r. wynosi ogółem: 25 718 851 kWh.
Zakres zamówienia obejmuje zasilane w energię elektryczną 385 punktów poboru energii tj. budynków 
i obiektów użytkowych punktów zasilania oświetlenia ulicznego i sygnalizacji świetlnej, itp. (wykazanych 
w zał. nr 1 do Tomu III  SIWZ – Opisu przedmiotu zamówienia).
Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia zawarty jest w Tomie III Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia wraz z załącznikami.	
Numer referencyjny nadany sprawie przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający (jeżeli dotyczy):	IZP-Z.271.18.2016	
Wszystkie pozostałe informacje we wszystkich sekcjach jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia powinien wypełnić wykonawca.
Część II: Informacje dotyczące wykonawcy
A: Informacje na temat wykonawcy
Identyfikacja:	Odpowiedź:	
Nazwa:	[   ]	
Numer VAT, jeżeli dotyczy:
Jeżeli numer VAT nie ma zastosowania, proszę podać inny krajowy numer identyfikacyjny, jeżeli jest wymagany i ma zastosowanie.	[   ]
[   ]	
Adres pocztowy: 	[……]	
Osoba lub osoby wyznaczone do kontaktów:
Telefon:
Adres e-mail:
Adres internetowy (adres www) (jeżeli dotyczy):	[……]
[……]
[……]
[……]	
Informacje ogólne:	Odpowiedź:	
Czy wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem?	[] Tak [] Nie	
Jedynie w przypadku gdy zamówienie jest zastrzeżone: czy wykonawca jest zakładem pracy chronionej, „przedsiębiorstwem społecznym” lub czy będzie realizował zamówienie w ramach programów zatrudnienia chronionego?
Jeżeli tak,
jaki jest odpowiedni odsetek pracowników niepełnosprawnych lub defaworyzowanych?
Jeżeli jest to wymagane, proszę określić, do której kategorii lub których kategorii pracowników niepełnosprawnych lub defaworyzowanych należą dani pracownicy.	[] Tak [] Nie

[…]

[….]
	
Jeżeli dotyczy, czy wykonawca jest wpisany do urzędowego wykazu zatwierdzonych wykonawców lub posiada równoważne zaświadczenie (np. w ramach krajowego systemu (wstępnego) kwalifikowania)?	[] Tak [] Nie [] Nie dotyczy	
Jeżeli tak:
Proszę udzielić odpowiedzi w pozostałych fragmentach niniejszej sekcji, w sekcji B i, w odpowiednich przypadkach, sekcji C niniejszej części, uzupełnić część V (w stosownych przypadkach) oraz w każdym przypadku wypełnić i podpisać część VI. 
a) Proszę podać nazwę wykazu lub zaświadczenia i odpowiedni numer rejestracyjny lub numer zaświadczenia, jeżeli dotyczy:
b) Jeżeli poświadczenie wpisu do wykazu lub wydania zaświadczenia jest dostępne w formie elektronicznej, proszę podać:

c) Proszę podać dane referencyjne stanowiące podstawę wpisu do wykazu lub wydania zaświadczenia oraz, w stosownych przypadkach, klasyfikację nadaną w urzędowym wykazie:
d) Czy wpis do wykazu lub wydane zaświadczenie obejmują wszystkie wymagane kryteria kwalifikacji?
Jeżeli nie:
Proszę dodatkowo uzupełnić brakujące informacje w części IV w sekcjach A, B, C lub D, w zależności od przypadku. 
WYŁĄCZNIE jeżeli jest to wymagane w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia:
e) Czy wykonawca będzie w stanie przedstawić zaświadczenie odnoszące się do płatności składek na ubezpieczenie społeczne i podatków lub przedstawić informacje, które umożliwią instytucji zamawiającej lub podmiotowi zamawiającemu uzyskanie tego zaświadczenia bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim?
Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać: 	

a) [……]

b) (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji):
[……][……][……][……]
c) [……]

d) [] Tak [] Nie

e) [] Tak [] Nie

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji):
[……][……][……][……]	
Rodzaj uczestnictwa:	Odpowiedź:	
Czy wykonawca bierze udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia wspólnie z innymi wykonawcami?	[] Tak [] Nie	
Jeżeli tak, proszę dopilnować, aby pozostali uczestnicy przedstawili odrębne jednolite europejskie dokumenty zamówienia.	
Jeżeli tak:
a) Proszę wskazać rolę wykonawcy w grupie (lider, odpowiedzialny za określone zadania itd.):
b) Proszę wskazać pozostałych wykonawców biorących wspólnie udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia:
c) W stosownych przypadkach nazwa grupy biorącej udział:	
a): [……]

b): [……]

c): [……]	
Części	Odpowiedź:	
W stosownych przypadkach wskazanie części zamówienia, w odniesieniu do której (których) wykonawca zamierza złożyć ofertę.	[   ]	
B: Informacje na temat przedstawicieli wykonawcy
W stosownych przypadkach proszę podać imię i nazwisko (imiona i nazwiska) oraz adres(-y) osoby (osób) upoważnionej(-ych) do reprezentowania wykonawcy na potrzeby niniejszego postępowania o udzielenie zamówienia:
Osoby upoważnione do reprezentowania, o ile istnieją:	Odpowiedź:	
Imię i nazwisko, 
wraz z datą i miejscem urodzenia, jeżeli są wymagane: 	[……],
[……]	
Stanowisko/Działający(-a) jako:	[……]	
Adres pocztowy:	[……]	
Telefon:	[……]	
Adres e-mail:	[……]	
W razie potrzeby proszę podać szczegółowe informacje dotyczące przedstawicielstwa (jego form, zakresu, celu itd.):	[……]	

C: Informacje na temat polegania na zdolności innych podmiotów
Zależność od innych podmiotów:	Odpowiedź:	
Czy wykonawca polega na zdolności innych podmiotów w celu spełnienia kryteriów kwalifikacji określonych poniżej w części IV oraz (ewentualnych) kryteriów i zasad określonych poniżej w części V? 	[] Tak [] Nie	
Jeżeli tak, proszę przedstawić – dla każdego z podmiotów, których to dotyczy – odrębny formularz jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia zawierający informacje wymagane w niniejszej części sekcja A i B oraz w części III, należycie wypełniony i podpisany przez dane podmioty. 
Należy zauważyć, że dotyczy to również wszystkich pracowników technicznych lub służb technicznych, nienależących bezpośrednio do przedsiębiorstwa danego wykonawcy, w szczególności tych odpowiedzialnych za kontrolę jakości, a w przypadku zamówień publicznych na roboty budowlane – tych, do których wykonawca będzie mógł się zwrócić o wykonanie robót budowlanych. 
O ile ma to znaczenie dla określonych zdolności, na których polega wykonawca, proszę dołączyć – dla każdego z podmiotów, których to dotyczy – informacje wymagane w częściach IV i V.
D: Informacje dotyczące podwykonawców, na których zdolności wykonawca nie polega
(Sekcja, którą należy wypełnić jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wprost tego zażąda.)
Podwykonawstwo:	Odpowiedź:	
Czy wykonawca zamierza zlecić osobom trzecim podwykonawstwo jakiejkolwiek części zamówienia?	[] Tak [] Nie
Jeżeli tak i o ile jest to wiadome, proszę podać wykaz proponowanych podwykonawców: 
[…]	
Jeżeli instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wyraźnie żąda przedstawienia tych informacji oprócz informacji wymaganych w niniejszej sekcji, proszę przedstawić – dla każdego podwykonawcy (każdej kategorii podwykonawców), których to dotyczy – informacje wymagane w niniejszej części sekcja A i B oraz w części III.

Część III: Podstawy wykluczenia
A: Podstawy związane z wyrokami skazującymi za przestępstwo
W art. 57 ust. 1 dyrektywy 2014/24/UE określono następujące powody wykluczenia:
1.	udział w organizacji przestępczej;
2.	korupcja;
3.	nadużycie finansowe;
4.	przestępstwa terrorystyczne lub przestępstwa związane z działalnością terrorystyczną
5.	pranie pieniędzy lub finansowanie terroryzmu
6.	praca dzieci i inne formy handlu ludźmi.
Podstawy związane z wyrokami skazującymi za przestępstwo na podstawie przepisów krajowych stanowiących wdrożenie podstaw określonych w art. 57 ust. 1 wspomnianej dyrektywy:	Odpowiedź:	
Czy w stosunku do samego wykonawcy bądź jakiejkolwiek osoby będącej członkiem organów administracyjnych, zarządzających lub nadzorczych wykonawcy, lub posiadającej w przedsiębiorstwie wykonawcy uprawnienia do reprezentowania, uprawnienia decyzyjne lub kontrolne, wydany został prawomocny wyrok z jednego z wyżej wymienionych powodów, orzeczeniem sprzed najwyżej pięciu lat lub w którym okres wykluczenia określony bezpośrednio w wyroku nadal obowiązuje? 	[] Tak [] Nie
Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać: (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji):
[……][……][……][……]	
Jeżeli tak, proszę podać:
a) datę wyroku, określić, których spośród punktów 1–6 on dotyczy, oraz podać powód(-ody) skazania;
b) wskazać, kto został skazany [ ];
c) w zakresie, w jakim zostało to bezpośrednio ustalone w wyroku:	
a) data: [   ], punkt(-y): [   ], powód(-ody): [   ] 

b) [……]
c) długość okresu wykluczenia [……] oraz punkt(-y), którego(-ych) to dotyczy.
Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać: (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……][……]	
W przypadku skazania, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu wykazania swojej rzetelności pomimo istnienia odpowiedniej podstawy wykluczenia („samooczyszczenie”)?	[] Tak [] Nie 	
Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki:	[……]	
B: Podstawy związane z płatnością podatków lub składek na ubezpieczenie społeczne 
Płatność podatków lub składek na ubezpieczenie społeczne:	Odpowiedź:	
Czy wykonawca wywiązał się ze wszystkich obowiązków dotyczących płatności podatków lub składek na ubezpieczenie społeczne, zarówno w państwie, w którym ma siedzibę, jak i w państwie członkowskim instytucji zamawiającej lub podmiotu zamawiającego, jeżeli jest ono inne niż państwo siedziby?	[] Tak [] Nie	

Jeżeli nie, proszę wskazać:
a) państwo lub państwo członkowskie, którego to dotyczy;
b) jakiej kwoty to dotyczy?
c) w jaki sposób zostało ustalone to naruszenie obowiązków:
1) w trybie decyzji sądowej lub administracyjnej:
–	Czy ta decyzja jest ostateczna i wiążąca?
–	Proszę podać datę wyroku lub decyzji.
–	W przypadku wyroku, o ile została w nim bezpośrednio określona, długość okresu wykluczenia:
2) w inny sposób? Proszę sprecyzować, w jaki:
d) Czy wykonawca spełnił lub spełni swoje obowiązki, dokonując płatności należnych podatków lub składek na ubezpieczenie społeczne, lub też zawierając wiążące porozumienia w celu spłaty tych należności, obejmujące w stosownych przypadkach narosłe odsetki lub grzywny?	Podatki	Składki na ubezpieczenia społeczne	
	
a) [……]

b) [……]

c1) [] Tak [] Nie
–	[] Tak [] Nie
–	[……]

–	[……]

c2) [ …]

d) [] Tak [] Nie
Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat: [……]	
a) [……]

b) [……]

c1) [] Tak [] Nie
–	[] Tak [] Nie
–	[……]

–	[……]

c2) [ …]

d) [] Tak [] Nie
Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat: [……]	
Jeżeli odnośna dokumentacja dotycząca płatności podatków lub składek na ubezpieczenie społeczne jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): 
[……][……][……]	
C: Podstawy związane z niewypłacalnością, konfliktem interesów lub wykroczeniami zawodowymi
Należy zauważyć, że do celów niniejszego zamówienia niektóre z poniższych podstaw wykluczenia mogą być zdefiniowane bardziej precyzyjnie w prawie krajowym, w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia. Tak więc prawo krajowe może na przykład stanowić, że pojęcie „poważnego wykroczenia zawodowego” może obejmować kilka różnych postaci zachowania stanowiącego wykroczenie. 
Informacje dotyczące ewentualnej niewypłacalności, konfliktu interesów lub wykroczeń zawodowych	Odpowiedź:	
Czy wykonawca, wedle własnej wiedzy, naruszył swoje obowiązki w dziedzinie prawa środowiska, prawa socjalnego i prawa pracy?	[] Tak [] Nie	
	Jeżeli tak, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu wykazania swojej rzetelności pomimo istnienia odpowiedniej podstawy wykluczenia („samooczyszczenie”)?
[] Tak [] Nie
Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki: [……]	
Czy wykonawca znajduje się w jednej z następujących sytuacji:
a) zbankrutował; lub
b) prowadzone jest wobec niego postępowanie upadłościowe lub likwidacyjne; lub
c) zawarł układ z wierzycielami; lub
d) znajduje się w innej tego rodzaju sytuacji wynikającej z podobnej procedury przewidzianej w krajowych przepisach ustawowych i wykonawczych; lub
e) jego aktywami zarządza likwidator lub sąd; lub
f) jego działalność gospodarcza jest zawieszona?
Jeżeli tak:
–	Proszę podać szczegółowe informacje:
–	Proszę podać powody, które pomimo powyższej sytuacji umożliwiają realizację zamówienia, z uwzględnieniem mających zastosowanie przepisów krajowych i środków dotyczących kontynuowania działalności gospodarczej.
Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[] Tak [] Nie

–	[……]
–	[……]

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]	
Czy wykonawca jest winien poważnego wykroczenia zawodowego? 
Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat:	[] Tak [] Nie

 [……]	
	Jeżeli tak, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu samooczyszczenia? [] Tak [] Nie
Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki: [……]	
Czy wykonawca zawarł z innymi wykonawcami porozumienia mające na celu zakłócenie konkurencji?
Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat:	[] Tak [] Nie

[…]	
	Jeżeli tak, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu samooczyszczenia? [] Tak [] Nie
Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki: [……]	
Czy wykonawca wie o jakimkolwiek konflikcie interesów spowodowanym jego udziałem w postępowaniu o udzielenie zamówienia?
Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat:	[] Tak [] Nie

[…]	
Czy wykonawca lub przedsiębiorstwo związane z wykonawcą doradzał(-o) instytucji zamawiającej lub podmiotowi zamawiającemu bądź był(-o) w inny sposób zaangażowany(-e) w przygotowanie postępowania o udzielenie zamówienia?
Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat:	[] Tak [] Nie

[…]	
Czy wykonawca znajdował się w sytuacji, w której wcześniejsza umowa w sprawie zamówienia publicznego, wcześniejsza umowa z podmiotem zamawiającym lub wcześniejsza umowa w sprawie koncesji została rozwiązana przed czasem, lub w której nałożone zostało odszkodowanie bądź inne porównywalne sankcje w związku z tą wcześniejszą umową?
Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat:	[] Tak [] Nie

[…]	
	Jeżeli tak, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu samooczyszczenia? [] Tak [] Nie
Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki: [……]	
Czy wykonawca może potwierdzić, że:
nie jest winny poważnego wprowadzenia w błąd przy dostarczaniu informacji wymaganych do weryfikacji braku podstaw wykluczenia lub do weryfikacji spełnienia kryteriów kwalifikacji;
b) nie zataił tych informacji;
c) jest w stanie niezwłocznie przedstawić dokumenty potwierdzające wymagane przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający; oraz
d) nie przedsięwziął kroków, aby w bezprawny sposób wpłynąć na proces podejmowania decyzji przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający, pozyskać informacje poufne, które mogą dać mu nienależną przewagę w postępowaniu o udzielenie zamówienia, lub wskutek zaniedbania przedstawić wprowadzające w błąd informacje, które mogą mieć istotny wpływ na decyzje w sprawie wykluczenia, kwalifikacji lub udzielenia zamówienia?	[] Tak [] Nie	
D: Inne podstawy wykluczenia, które mogą być przewidziane w przepisach krajowych państwa członkowskiego instytucji zamawiającej lub podmiotu zamawiającego
Podstawy wykluczenia o charakterze wyłącznie krajowym	Odpowiedź:	
Czy mają zastosowanie podstawy wykluczenia o charakterze wyłącznie krajowym określone w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia?
Jeżeli dokumentacja wymagana w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[] Tak [] Nie

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji):
[……][……][……]	
W przypadku gdy ma zastosowanie którakolwiek z podstaw wykluczenia o charakterze wyłącznie krajowym, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu samooczyszczenia? 
Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki: 	[] Tak [] Nie

[……]	

Część IV: Kryteria kwalifikacji
W odniesieniu do kryteriów kwalifikacji (sekcja  lub sekcje A–D w niniejszej części) wykonawca oświadcza, że:
: Ogólne oświadczenie dotyczące wszystkich kryteriów kwalifikacji
Wykonawca powinien wypełnić to pole jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wskazały w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, o których mowa w ogłoszeniu, że wykonawca może ograniczyć się do wypełnienia sekcji  w części IV i nie musi wypełniać żadnej z pozostałych sekcji w części IV:
Spełnienie wszystkich wymaganych kryteriów kwalifikacji	Odpowiedź	
Spełnia wymagane kryteria kwalifikacji:	[] Tak [] Nie	
A: Kompetencje
Wykonawca powinien przedstawić informacje jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wymagają danych kryteriów kwalifikacji w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, o których mowa w ogłoszeniu.
Kompetencje	Odpowiedź	
1) Figuruje w odpowiednim rejestrze zawodowym lub handlowym prowadzonym w państwie członkowskim siedziby wykonawcy:
Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[…]

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]	
2) W odniesieniu do zamówień publicznych na usługi:
Czy konieczne jest posiadanie określonego zezwolenia lub bycie członkiem określonej organizacji, aby mieć możliwość świadczenia usługi, o której mowa, w państwie siedziby wykonawcy? 

Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	
[] Tak [] Nie

Jeżeli tak, proszę określić, o jakie zezwolenie lub status członkowski chodzi, i wskazać, czy wykonawca je posiada: [ …] [] Tak [] Nie

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]	
B: Sytuacja ekonomiczna i finansowa
Wykonawca powinien przedstawić informacje jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wymagają danych kryteriów kwalifikacji w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, o których mowa w ogłoszeniu.
Sytuacja ekonomiczna i finansowa	Odpowiedź:	
1a) Jego („ogólny”) roczny obrót w ciągu określonej liczby lat obrotowych wymaganej w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia jest następujący:
i/lub
1b) Jego średni roczny obrót w ciągu określonej liczby lat wymaganej w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia jest następujący ():
Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	rok: [……] obrót: [……] […] waluta
rok: [……] obrót: [……] […] waluta
rok: [……] obrót: [……] […] waluta

(liczba lat, średni obrót): [……], [……] […] waluta

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]	
2a) Jego roczny („specyficzny”) obrót w obszarze działalności gospodarczej objętym zamówieniem i określonym w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia w ciągu wymaganej liczby lat obrotowych jest następujący:
i/lub
2b) Jego średni roczny obrót w przedmiotowym obszarze i w ciągu określonej liczby lat wymaganej w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia jest następujący:
Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	rok: [……] obrót: [……] […] waluta
rok: [……] obrót: [……] […] waluta
rok: [……] obrót: [……] […] waluta

(liczba lat, średni obrót): [……], [……] […] waluta

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]	
3) W przypadku gdy informacje dotyczące obrotu (ogólnego lub specyficznego) nie są dostępne za cały wymagany okres, proszę podać datę założenia przedsiębiorstwa wykonawcy lub rozpoczęcia działalności przez wykonawcę:	[……]	
4) W odniesieniu do wskaźników finansowych określonych w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia wykonawca oświadcza, że aktualna(-e) wartość(-ci) wymaganego(-ych) wskaźnika(-ów) jest (są) następująca(-e):
Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	(określenie wymaganego wskaźnika – stosunek X do Y – oraz wartość):
[……], [……]

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]	
5) W ramach ubezpieczenia z tytułu ryzyka zawodowego wykonawca jest ubezpieczony na następującą kwotę:
Jeżeli te informacje są dostępne w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[……] […] waluta

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]	
6) W odniesieniu do innych ewentualnych wymogów ekonomicznych lub finansowych, które mogły zostać określone w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia, wykonawca oświadcza, że
Jeżeli odnośna dokumentacja, która mogła zostać określona w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[……]

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]	
C: Zdolność techniczna i zawodowa
Wykonawca powinien przedstawić informacje jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wymagają danych kryteriów kwalifikacji w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, o których mowa w ogłoszeniu.
Zdolność techniczna i zawodowa	Odpowiedź:	
1a) Jedynie w odniesieniu do zamówień publicznych na roboty budowlane:
W okresie odniesienia wykonawca wykonał następujące roboty budowlane określonego rodzaju: 
Jeżeli odnośna dokumentacja dotycząca zadowalającego wykonania i rezultatu w odniesieniu do najważniejszych robót budowlanych jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	Liczba lat (okres ten został wskazany w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia): […]
Roboty budowlane: [……]

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]	
1b) Jedynie w odniesieniu do zamówień publicznych na dostawy i zamówień publicznych na usługi:
W okresie odniesienia wykonawca zrealizował następujące główne dostawy określonego rodzaju lub wyświadczył następujące główne usługi określonego rodzaju: Przy sporządzaniu wykazu proszę podać kwoty, daty i odbiorców, zarówno publicznych, jak i prywatnych:	
Liczba lat (okres ten został wskazany w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia): […]
Opis	
Kwoty	
Daty	
Odbiorcy	

	

	
2) Może skorzystać z usług następujących pracowników technicznych lub służb technicznych, w szczególności tych odpowiedzialnych za kontrolę jakości:
W przypadku zamówień publicznych na roboty budowlane wykonawca będzie mógł się zwrócić do następujących pracowników technicznych lub służb technicznych o wykonanie robót:	[……]

[……]	
3) Korzysta z następujących urządzeń technicznych oraz środków w celu zapewnienia jakości, a jego zaplecze naukowo-badawcze jest następujące: 	[……]	
4) Podczas realizacji zamówienia będzie mógł stosować następujące systemy zarządzania łańcuchem dostaw i śledzenia łańcucha dostaw:	[……]	
5) W odniesieniu do produktów lub usług o złożonym charakterze, które mają zostać dostarczone, lub – wyjątkowo – w odniesieniu do produktów lub usług o szczególnym przeznaczeniu:
Czy wykonawca zezwoli na przeprowadzenie kontroli swoich zdolności produkcyjnych lub zdolności technicznych, a w razie konieczności także dostępnych mu środków naukowych i badawczych, jak również środków kontroli jakości?	

[] Tak [] Nie	
6) Następującym wykształceniem i kwalifikacjami zawodowymi legitymuje się:
a) sam usługodawca lub wykonawca:
lub (w zależności od wymogów określonych w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia):
b) jego kadra kierownicza:	

a) [……]

b) [……]	
7) Podczas realizacji zamówienia wykonawca będzie mógł stosować następujące środki zarządzania środowiskowego:	[……]	
8) Wielkość średniego rocznego zatrudnienia u wykonawcy oraz liczebność kadry kierowniczej w ostatnich trzech latach są następujące	Rok, średnie roczne zatrudnienie:
[……], [……]
[……], [……]
[……], [……]
Rok, liczebność kadry kierowniczej:
[……], [……]
[……], [……]
[……], [……]	
9) Będzie dysponował następującymi narzędziami, wyposażeniem zakładu i urządzeniami technicznymi na potrzeby realizacji zamówienia:	[……]	
10) Wykonawca zamierza ewentualnie zlecić podwykonawcom następującą część (procentową) zamówienia:	[……]	
11) W odniesieniu do zamówień publicznych na dostawy:
Wykonawca dostarczy wymagane próbki, opisy lub fotografie produktów, które mają być dostarczone i którym nie musi towarzyszyć świadectwo autentyczności.
Wykonawca oświadcza ponadto, że w stosownych przypadkach przedstawi wymagane świadectwa autentyczności.
Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	
[] Tak [] Nie

[] Tak [] Nie

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]	
12) W odniesieniu do zamówień publicznych na dostawy:
Czy wykonawca może przedstawić wymagane zaświadczenia sporządzone przez urzędowe instytuty lub agencje kontroli jakości o uznanych kompetencjach, potwierdzające zgodność produktów poprzez wyraźne odniesienie do specyfikacji technicznych lub norm, które zostały określone w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia?
Jeżeli nie, proszę wyjaśnić dlaczego, i wskazać, jakie inne środki dowodowe mogą zostać przedstawione:
Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	
[] Tak [] Nie

[…]

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]	
D: Systemy zapewniania jakości i normy zarządzania środowiskowego
Wykonawca powinien przedstawić informacje jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wymagają systemów zapewniania jakości lub norm zarządzania środowiskowego w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, o których mowa w ogłoszeniu.
Systemy zapewniania jakości i normy zarządzania środowiskowego	Odpowiedź:	
Czy wykonawca będzie w stanie przedstawić zaświadczenia sporządzone przez niezależne jednostki, poświadczające spełnienie przez wykonawcę wymaganych norm zapewniania jakości, w tym w zakresie dostępności dla osób niepełnosprawnych?
Jeżeli nie, proszę wyjaśnić dlaczego, i określić, jakie inne środki dowodowe dotyczące systemu zapewniania jakości mogą zostać przedstawione:
Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[] Tak [] Nie

[……] [……]

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]	
Czy wykonawca będzie w stanie przedstawić zaświadczenia sporządzone przez niezależne jednostki, poświadczające spełnienie przez wykonawcę wymogów określonych systemów lub norm zarządzania środowiskowego?
Jeżeli nie, proszę wyjaśnić dlaczego, i określić, jakie inne środki dowodowe dotyczące systemów lub norm zarządzania środowiskowego mogą zostać przedstawione:
Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[] Tak [] Nie

[……] [……]

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]	

Część V: Ograniczanie liczby kwalifikujących się kandydatów
Wykonawca powinien przedstawić informacje jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający określiły obiektywne i niedyskryminacyjne kryteria lub zasady, które mają być stosowane w celu ograniczenia liczby kandydatów, którzy zostaną zaproszeni do złożenia ofert lub prowadzenia dialogu. Te informacje, którym mogą towarzyszyć wymogi dotyczące (rodzajów) zaświadczeń lub rodzajów dowodów w formie dokumentów, które ewentualnie należy przedstawić, określono w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, o których mowa w ogłoszeniu.
Dotyczy jedynie procedury ograniczonej, procedury konkurencyjnej z negocjacjami, dialogu konkurencyjnego i partnerstwa innowacyjnego:
Wykonawca oświadcza, że:
Ograniczanie liczby kandydatów	Odpowiedź:	
W następujący sposób spełnia obiektywne i niedyskryminacyjne kryteria lub zasady, które mają być stosowane w celu ograniczenia liczby kandydatów:
W przypadku gdy wymagane są określone zaświadczenia lub inne rodzaje dowodów w formie dokumentów, proszę wskazać dla każdego z nich, czy wykonawca posiada wymagane dokumenty:
Jeżeli niektóre z tych zaświadczeń lub rodzajów dowodów w formie dokumentów są dostępne w postaci elektronicznej, proszę wskazać dla każdego z nich:	[….]

[] Tak [] Nie

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]	

Część VI: Oświadczenia końcowe
Niżej podpisany(-a)(-i) oficjalnie oświadcza(-ją), że informacje podane powyżej w częściach II–V są dokładne i prawidłowe oraz że zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji poważnego wprowadzenia w błąd.
Niżej podpisany(-a)(-i) oficjalnie oświadcza(-ją), że jest (są) w stanie, na żądanie i bez zwłoki, przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów w formie dokumentów, z wyjątkiem przypadków, w których:
a) instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim, lub 
b) najpóźniej od dnia 18 kwietnia 2018 r., instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający już posiada odpowiednią dokumentację.
Niżej podpisany(-a)(-i) oficjalnie wyraża(-ją) zgodę na to, aby [wskazać instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający określone w części I, sekcja A] uzyskał(-a)(-o) dostęp do dokumentów potwierdzających informacje, które zostały przedstawione w [wskazać część/sekcję/punkt(-y), których to dotyczy] niniejszego jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia, na potrzeby [określić postępowanie o udzielenie zamówienia: (skrócony opis, adres publikacyjny w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej, numer referencyjny)]. 
Data, miejscowość oraz – jeżeli jest to wymagane lub konieczne – podpis(-y): [……]

........................... dnia ....................	....................................................................... 
podpisy i pieczęcie osób uprawnionych
do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy

UWAGA: 
Instrukcja wypełnienia formularza JEDZ dostępna jest na stronie UZP pod linkiem: 
https://www.uzp.gov.pl/__data/assets/pdf_file/0015/32415/Jednolity-Europejski-Dokument-Zamowienia-instrukcja.pdf

Instrukcja wypełnienia Formularza JEDZ dostępna jest
Instrukcja wypełnienia Formularza JEDZ dostępna jest Instrukcja wypełnienia Formularza JEDZ dostępna jest

Załącznik nr 3	

WYKAZ DOSTAW
w okresie 3 lat przed upływem terminu składania ofert

Zadanie: 
	Dostawa energii elektrycznej dla Miasta Jelenia Góra oraz jednostek organizacyjnych Miasta	

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego 	IZP-Z.271.18.2016	

1. ZAMAWIAJĄCY: Miasto Jelenia Góra, Pl. Ratuszowy 58, 58-500 Jelenia Góra, Polska

2. WYKONAWCA:
L.p.	Nazwa Wykonawcy	Adres Wykonawcy	

		

		

OŚWIADCZAM, ŻE:
w okresie ostatnich 3 lat (a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie) wykonałem (lub wykonuję) następujące dostawy zgodne z wymogiem określonym 
w punkcie 9.1.3.- Tom I SIWZ

L.p.	Zakres dostawy
	czas trwania umowy/dostawy 
w miesiącach
 oraz
ilość dostarczonych KWh	Data wykonania	Podmiot na rzecz którego zamówienie wykonano 

 (nazwa, adres, nr telefonu 
do kontaktu)	Dowody określające czy dostawy zostały wykonane należycie *	
			początek (data)	koniec (data)			
1							
2							
3							

* Dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego dostawy lub usługi były wykonywane, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych - są wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów - oświadczenie wykonawcy

........................... dnia ....................	....................................................................... 
podpisy i pieczęcie osób uprawnionych
do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy

Załącznik nr 4

LISTA PODMIOTÓW GRUPY KAPITAŁOWEJ

Zadanie: 
	Dostawa energii elektrycznej dla Miasta Jelenia Góra oraz jednostek organizacyjnych Miasta	
	
Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego 	IZP-Z.271.18.2016	

………………………………………………………………………………………………………….…...............
 (nazwa podmiotu)

Oświadczam, że:

–  	Jest członkiem  grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.  U. 2015.184 z późn zm.), w skład której wchodzą następujące podmioty*:

1. 	
2. 	
3. 	
4. 	
5. 	
6. 	

– 	Nie należy do grupy kapitałowej *.

* Niepotrzebne  skreślić

	

........................... dnia ....................	....................................................................... 
podpisy i pieczęcie osób uprawnionych
do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy